省内异地就医门诊直接报销年内全覆盖 湖南省医保局解答门诊共济热点问题

  长沙晚报掌上长沙5月29日讯(全媒体记者 徐媛 通讯员 欧阳振华)2022年3月4日，湖南省政府办公厅正式印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，明确了建立职工医保普通门诊统筹制度、统一职工医保慢特病门诊保障政策、改进个人账户计入办法等八个方面的改革措施。一年多来，关于门诊共济，许多人依然有“疑问”。今日，湖南省医保局就湖南职工医保门诊共济热点问题进行了解答。

  退休职工个人账户划入少了15元，怎么回事?

  2023年1月1日起，退休职工个人账户划入额度为2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%。经计算，2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金两者平均为3675元/月，如加权平均则为2970元/月。经综合权衡，采用3675元/月为退休人员个人账户划入基数。退休人员个人账户划入定额计算公式：3675元/月×2%=73.5元/月，统一取整数75元/月(即900元/年)。

  近日，各级医保经办机构根据全省统一部署，陆续按月划拨个人账户金额。其中参保退休职工的额度，全省统一为75元/月。可有退休职工发现个人账户划入的只有60元，少了15元。这是怎么回事?据了解，原来是受参保单位委托，部分单位退休人员职工大病保险参保费从其个人账户中代扣。2023年全省职工医保大病保险费为每人每年180元，平摊至每月为15元。因此，这部分人群个人账户月度划拨额为75元-15元=60元。

  定点零售药店直接联网报销，处方有三种来源

  将符合条件的定点零售药店纳入职工医保门诊统筹保障范围，是我省5月18日出台的新政策。

  我省规定，根据国家和省相关文件，参保人员凭符合规定的处方，医保目录内药品均可纳入报销，按基层医疗机构门诊统筹相关待遇政策执行，即没有起付标准，医保基金支付政策范围内的70%。在药店的最高报销额度与医疗机构门诊合并计算，即在职职工在定点医疗机构和定点零售药店报销额度合计最高1500元，退休职工最高2000元。

  今后，患者购药时出具身份证原件或者医保电子凭证，只需要支付个人自付部分，直接联网报销;处方有三种来源，一是当前起步阶段认可的定点医疗机构纸质处方，二是依托医保信息平台建设电子处方流转平台，定点医疗机构开具的处方可由患者自主选择医院购药或者药店配药;三是纳入协议管理的本省卫生健康行政部门审批的互联网医院电子处方，定点零售药店也将加强与相关互联网医院的协作，为患者提供更加便捷的就医购药服务。

  我省今年将实现二级以上定点医疗机构“异地直接结算全覆盖”

  省医保局相关负责人介绍，职工医保异地直接结算工作当前已达99.00%，今年将要实现二级以上定点医疗机构全覆盖。

  当前，我省医保统筹层级为市级统筹，实现了市域内一站式结算。在市域范围以外(即跨统筹区)就医，通过异地直接结算才能实现。截至4月底，全省开通普通门诊费用省内异地直接结算的二级以上定点医疗机构有989家。目前，我省正在积极推进定点医疗机构的扩面工作。

  一级及以下的基层医疗机构因受限于信息系统不够完善、未申请职工医保定点等原因，医保部门暂未对一级及基层医疗机构开通普通门诊费用省内异地结算做出硬性要求，而是鼓励有条件的医疗机构开通。目前，全省有855家一级及以下基层医疗机构已开通普通门诊费用省内异地结算。

  职工医保慢特病门诊待遇实行“按月管理、季度清零”

  门诊慢特病是指诊断和治疗方案明确、病情稳定、门诊药品费用较高，需要在门诊长期治疗的慢性病、特殊疾病。2022年11月8日，《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》出台，自2023年1月1日起实行，统一了全省门诊慢特病诊断纳入标准，明确门诊慢特病纳入医保基金支付的评审程序。现有43个病种纳入门诊慢特病报销范围，并确定了每个病种的报销比例和额度，在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例支付，退休人员按85%比例支付。

  值得注意的是，对于职工医保慢特病门诊待遇，我省实行的“按月管理、季度清零”的方式，即“支付额度一般实行按月管理，当季度未使用完的额度清零”。

  省医保局相关负责人表示，门诊慢特病是需要长期、规范治疗的疾病，每天的用药都按照治疗方案执行，不存在“这个月的药，下个月来吃”的问题，所以清零既符合客观实际，也是保证基金安全的重要措施。

  此外，这也符合“长期处方”的相关规定。根据国家卫健委、国家医保局2021年出台的《长期处方管理规范(试行)》，“根据患者诊疗需要，长期处方的处方量一般在4周内;根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周”。所以，我省文件将额度清零的节点定在12周后，也就是季度末。

  慢特病患者多是老年人，很多老年人可能随子女在非参保地居住，在慢特病门诊全省异地联网结算未完全畅通的情况下，可能需要每季度回参保地报销。医保部门充分考虑到了这个需求，对长期异地居住人员允许支付额度按年度管理，持票据回参保地报销。所以，对于长期异地居住人员，建议办理居住证，凭居住证在参保地医保局进行长期异地居住备案，这样每年仅需报销一次慢特病费用。下一步，医保部门也将加强慢特病门诊全省异地联网结算系统建设，争取让百姓少跑腿，让数据多跑路。

  改革后，83.98%的全省职工医保参保人员获益

  根据2023年1月初的统计数据，全省1050.96万职工医保参保人员中，有66.83万人未建立个人账户，改革后将继续不设个人账户，但可以享受门诊共济待遇，将直接从改革中受益。

  建立了个人账户的984.13万参保职工中，在职人员706.83万人，其中个人账户单位年划拨金额小于1500元的有586.3万人，占有个人账户的在职职工人数的82.95%;退休人员277.3万人，其中个人账户年划拨金额小于2900元的有229.5万人、占有个人账户的退休职工人数的82.76%;上述人员也将直接从改革中受益。

  也就是说，改革后，将有882.63(66.83+586.3+229.5)万人在这次改革中受益，享受到了改革的红利，占全省职工医保参保人员的83.98%。

  据统计，2023年1月1日执行新的个人账户划拨政策后，全省15个统筹区，在职职工群体个人账户月平均划拨金额减少49.45元，退休职工群体个人账户月平均划拨金额减少107元。改革后，当年能置换出约90亿元的基金用于加强普通门诊保障。而实行这次改革，按照年度报销在职职工1500元、退休职工2000元的标准，除了个人账户置换出的90亿，还需从统筹基金支付一部分才能支撑普通门诊共济待遇的落实落地，不存在“门诊共济改革是因为统筹基金不够了，所以要从个人账户扣”的问题。