2017年佛山医保改革医保报销比例平均提升至90%

来源：壹人事阅读量：1522 时间：2017-05-17

佛山市一和中医院不享受普通门诊报销

此次改革，取消了居民门诊基本医疗保险制度，把普通门诊作为基本医疗保险的待遇之一。据市人社局医保科副科长邹言婧介绍，从享受基本医疗待遇之日起，参保人就可以享受普通门诊待遇，报销比例为一类医疗机构90%、二类医疗机构70%、三类医疗机构40%。

需要提醒的是，市一和中医院维持现行做法，参保人在这两家医院进行普通门诊是不能享受报销的。

四大措施优化医保待遇办理

市社保局医疗保险科科长林成表示，对参保人办理医保待遇相关手续方面，市社保局在四个方面进行了优化调整。

1、市外就医方面

分为转院和自行去市外就医以及因急诊、抢救在市外医疗机构就医三种情况。

如果是经市属、区属三级医院办理转市外定点医疗机构的参保人，只需带社会保障卡或其他有效身份证明原件和复印件，在医院内填写相关的转院备案表，然后由医院负责部门审核盖章并录入社保系统，打印转院回执就可以直接到市外定点医疗机构住院治疗了。

如果30天内还未选定市外医院就医的话，必须要重新办理。

如果是自行去市外就医的，如今也取消了到社保局核准的手续。

①如果在联网医院就医的直接办理住院登记，直接在院结算。

②如果在非联网医院就医的，可以在出院3个月以后到社保局申请零星报销。

因急诊、抢救原因在市外医疗机构就医的，取消了入院5个工作日内到社保局办理核准手续，否则不予核报的规定。

(注：由于涉及医疗保险比例的问题，如果参保人在联网医院住院的，还是要在入院3日内到社保局办理备案手续，出院后直接结算。如果没有办理备案或在非联网医院住院的，可在出院3个月内到社保局申请零星报销。）

2、在门特、门慢病种待遇申请手续方面

市内就医的参保人在市内的49家指定医疗机构直接申请门特、门慢病种待遇。由医院对准入资格进行把关，符合条件的，如在每月20日前申请的，下月就能享受待遇；20日后申请的，就要下下个月才能享受了。

在指定医院的话，从病情诊断到审批通过，在一个医院里面就能完成，审批结果可以通过佛山社保信息网等查询，不需要再回医院取申请表，以后凭社会保障卡就可以直接在医院进行门特、门慢医疗费用报销了。

3、在家庭病床申请方面

可以直接在医院申请审批，完成整个流程，整个审批流程大大精简，提高了效率。待遇方面从原来社保年度最多享受2期待遇，增加到每年最多可以享受到4期待遇。

4、在异地就医申请方面

根据我市政策，如果是长期居住在外地180天以上的居民或退休人员，还有一级到四级工伤职工，以及单位派到市外工作180天以上职工，由单位或个人到社保部门办理异地就医的申请，在居住地选定不超过3家经当地社保经办机构确定的定点医院，作为以后的定点医疗机构，经当地社保部门审核后，回我市社保部门备案即可，不需要再到选定医院盖章了。

网友提问

1、基本医疗保险分为一档和二档，能否举个例子，选择不同档次对参保人缴费有何影响？是增加还是减少我们的负担呢？

市社保局医疗保险科科长林成

改革后，职工参加医保的，按照上上年度在岗职工月平均工资作为基数，如果选择参加基本一档的总费率4.5%，其中个人0.5%，单位4%；如果选择参加二档总费率5.5%，职工个人为1.5%，单位为4%。

以今年为例，如果以职工身份参加一档的，原缴费标准为2782元，其中企业缴纳2472元，与2016年的标准持平，个人缴纳309元，与2016年相比个人负担减少了680元。

如果是参加职工二档的年缴费标准3400元，其中企业2472元，个人为927元，与2016年相比也是负担减少了62元。

一档和二档的区别是，参加二档的每个月在社会保障卡划入医保个人账户的金额。居民以我市上上年度居民可支配收入作为基数，个人缴纳比例1.2%，财政补贴1.8%，所以今年是462元/年，与2016年的318元/年相比增加了144元，但同期居民参保人的待遇随着一体化的实施在住院、门特、门慢各方面大大得到了提高。

2、我是一位居民参保人，现在医保改革后，虽然待遇提高了，但我们的参保费用也进行了相应的提高，政府会有相应的补助吗？

市人社局医保科科长郭耀演

政府是肯定会有相应补助的。今年一体化实施以后，以居民身份参保的缴费分两部分，一部分是个人的缴费，另一部分是财政补助。财政补助就是政府补给参保人的补助。以2017年为例，个人缴费是462元/年，财政补助是693元/年，为了增加政府补助，每年新增长5个亿的财政投入，来保证居民参加医疗保险财政补助这一部分落实到位。

3、医保一体化改革，对我来说，最关心的是，报销比例有没有提升呢？

市人社局医保科副科长邹言婧

一体化改革对职工身份的参保人来说，一档不建立个人账户，二档继续保留个人账户，在其他住院、门特、门慢、大病保险等方面的待遇水平都是略有提高。

除了保留原有二次报销以外，特别增设重特大疾病药补费用补偿，有12种目录外的药品，一个年度内大病保险最多支付8.4万，这才是真正减轻了大病患者的经济负担。

而对于居民身份参保人而言变化非常大，提高缴费的同时医疗待遇水平大幅度提升，政策范围内报销比例从原来平均75%左右提高到90%。

一个最明显的体现，三类医疗机构就诊的，比如市一，从原来的52%提高到85%，一下子提高了32%，所以这次的政策调整对于居民来说是一个大的利好。居民和职工除了在个人账户待遇之外，其他都是一模一样的待遇标准。