超出工伤保险基金报销的医疗费，由谁承担？

  案情回顾

  2018年9月，小张在某工地干活时不慎从脚手架上摔落受伤被送往医院住院治疗，后被认定为工伤，银川市劳动能力鉴定委员会确定小张为九级伤残，并认定小张的停工留薪期为九个月。

  某建设公司是案涉工程项目的总承包方，项目上所有工人的工伤保险均由该建设公司购买。2019年3月，宁夏回族自治区社会保险基金向该建设公司账户发放小张的工伤保险医疗费55011.78元、工伤保险其他性待遇金额54584.28元。但该建设公司未向小张支付上述费用，并称在工伤保险基金报销医疗费时，公司已为小张垫付医疗费64818.78元，应用工伤医疗报销费用予以抵扣。双方对赔付金额争议不下，小张诉至法院，要求该建设公司支付其经济补偿金、一次性伤残补助金、一次性工伤补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资等费用共计38万余元。

  判决结果

  法院经审理后认为，虽然银川市医疗保险事务管理中心核定小张的工伤医疗费为54831.78元，用人单位为小张垫付的医疗费被认定为61785.18元，但其差额应当由用人单位自行负担，不应扣减工伤职工应得的工伤保险待遇。最终判决该建设公司支付小张一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、医疗费、住院期间护理费、住院伙食费共计16万余元，并协助小张申报一次性工伤医疗补助金。宣判后，该建设公司提出上诉，二审法院维持原判。

  法官说法

  本案的争议焦点之一在于银川市医疗保险事务管理中心核定小张的工伤医疗费为54831.78元，用人单位为小张垫付的医疗费为61785.18元，该差额到底是用人单位承担还是工伤职工自行承担。根据《工伤保险条例》的规定，工伤保险制度的主要目的在于及时救治、补偿工伤职工，同时通过社会化负担方式分散用人单位的工伤保险，而非免除用人单位对工伤职工的赔付责任。因此，对于超出工伤保险基金不予报销的医药费，除用人单位有充分证据证明系超过合理必要范围外，否则应由用人单位负担而非劳动者自行承担。

  相关法条

  《工伤保险条例》

  第一条 为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。

  ……

  第三十条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。

  职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

  治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。

  ……

  第三十三条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

  停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

  生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。

  第三十七条 职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：

  (一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资;

  (二)劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

  2025年/ 第66期，第214篇

  供稿：马彩娟