《广东省工伤保险跨省异地就医直接结算经办规程》政策解读

  广东省人力资源和社会保障厅、省财政厅、省卫生健康委员会联合印发的《广东省工伤保险跨省异地就医直接结算经办规程》(粤人社规〔2024〕8号)，已施行近3个月。现就《广东省工伤保险跨省异地就医直接结算经办规程》有关内容解读如下：

  一、什么是工伤保险跨省异地就医直接结算?

  参保工伤职工经批准到我国境内、参保省以外的工伤保险服务协议机构(以下简称“协议机构”)进行工伤医疗、康复、配置辅助器具的，统称为“跨省异地就医”。其中，符合条件的工伤职工在跨省异地就医直接结算试点协议机构发生的无第三方责任住院工伤医疗、住院工伤康复和辅助器具配置(含更换，下同)等合规跨省异地就医费用，可以按照规定直接结算。

  二、工伤职工享受跨省异地就医直接结算需具备哪些条件?

  同时具备以下条件的我省试点地市工伤职工可以开展跨省异地就医联网结算：

  (一)参加工伤保险并依法缴纳工伤保险费的;

  (二)经社会保险行政部门依法认定为工伤的;

  (三)没有终结工伤保险关系的;

  (四)已按规定完成跨省异地就医备案登记且就医时备案状态有效的。

  三、工伤职工在什么情形下可以依规办理跨省异地就医备案?

  参加工伤保险并已完成工伤认定、工伤复发确认、工伤康复确认或辅助器具配置确认的以下工伤职工，可以申请跨省异地就医费用直接结算：

  (一)异地长期居住(工作)工伤职工：指在广东省外长期居住生活或被用人单位长期派驻至广东省外工作的工伤职工;

  (二)异地转诊转院工伤职工：指因医疗条件所限需要转诊转院到广东省外就医的工伤职工。

  四、办理跨省异地就医备案需要提供什么材料?

  工伤职工办理跨省异地就医备案时，按规定需提交《广东省工伤保险异地就医(康复)备案表》或《广东省工伤保险异地配置辅助器具备案表》，并根据备案类型分别提供相关材料，如异地长期居住的，提供户籍相关材料或居住证、村(居)委会证明等长期居住材料;如异地长期工作的，提供参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、劳动合同等常驻异地工作证明材料。

  五、工伤职工可以通过哪些方式办理跨省异地就备案呢?

  我省工伤职工除可通过各级社保服务大厅线下办理跨省异地就医备案外，还可通过国家社会保险公共服务平台(https://si.12333.gov.cn)、全国人力资源和社会保障政务服务平台(https://12333.gov.cn)、“掌上12333”APP、“电子社保卡”小程序以及广东省人力资源和社会保障厅网上服务平台(https://ggfw.hrss.gd.gov.cn)等途径线上办理。

  六、办理跨省异地就医备案时是否需要选定协议机构?

  工伤职工办理跨省异地就医备案时只需要备案至就医地市或直辖市，无需备案至区县一级，更不需要选定具体的协议机构。按规定完成备案并审核通过的工伤职工，可在就医地开通的所有跨省异地就医直接结算协议机构享受住院工伤医疗、住院工伤康复费用或辅助器具配置费用直接结算服务。

  七、完成跨省异地就医备案的工伤职工如何就医?

  完成跨省异地就医备案的工伤职工在省外试点地市提供直接结算服务的协议机构就医时，应出示本人有效的社会保障卡或电子社保卡，由就医地接诊的协议机构办理跨省异地就医身份确认和就医登记。协议机构核对参保人身份后，从全国工伤保险跨省异地就医直接结算系统调取参保地跨省异地就医人员的备案登记等信息进行核对，符合规定条件的则纳入直接结算，由协议机构为其办理跨省异地就医登记或出院结算。

  八、工伤保险跨省异地就医直接结算的标准有什么规定?

  跨省异地就医直接结算的住院工伤医疗、住院工伤康复费，执行就医地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目和就医地工伤保险基金支付价格标准等有关规定。跨省异地配置辅助器具的，应符合参保地的相关政策规定，按照参保地辅助器具配置目录和最高支付限额等有关规定执行。其中，就医地工伤保险基金支付价格标准为收费标准、诊查费和床位费支付限额。

  九、跨省异地就医发生的符合直接结算规定的费用如何报销?

  工伤职工跨省异地就医发生的符合直接结算规定的费用，应优先采取联网结算方式结算，即应由工伤保险基金支付的费用由就医地接诊的协议机构记账后社保经办机构结算，工伤职工只需要支付个人自付费用(应由个人承担的自费项目或超限额项目费用)。不能直接结算的，按规定采取零星报销方式申报结算(即自费结算后持相关资料在参保地社保经办机构按规定办理报销)。

  十、如何查询跨省异地就医直接结算协议机构名单?

  国家人社部建立了试点地市、试点协议机构数据库。工伤职工可通过国家社会保险公共服务平台(https://si.12333.gov.cn)、全国人力资源和社会保障政务服务平台(https://12333.gov.cn)、“掌上12333”APP、“电子社保卡”小程序等线上平台实时提供各省跨省异地就医直接结算试点地市名单和试点协议机构名单。

  十一、我省目前有哪些协议机构能够提供直接结算服务?

  我省共有8个地市作为试点地市开展工伤跨省结算服务，分别是广州、深圳、珠海、东莞、中山、江门、茂名、肇庆。目前首批上线跨省异地就医直接结算的工伤协议机构有15家，分别为广东省工伤康复医院、深圳市职业病防治院、深圳市宝安区人民医院、中山大学附属第五医院、珠海市人民医院、遵义医科大学第五附属(珠海)医院、东莞东华医院、东莞松山湖东华医院、中山火炬开发区人民医院、中山陈星海中西医结合医院、江门市中心医院、江门市五邑中医院、茂名市人民医院、肇庆市第一人民医院、肇庆市第二人民医院。下一步，按照国家部署，我省适时启动组织试点协议机构新增工作，将更多的符合条件的试点地市协议机构纳入跨省异地就医直接结算。

  十二、跨省异地就医服务如何有效管理?

  工伤保险跨省异地就医协议机构实行就医地统一管理，将跨省异地就医工作纳入就医地协议管理范围，为跨省异地就医工伤职工提供和本地工伤职工相同的服务和管理，切实保障工伤职工的权益。

  十三、跨省异地就医直接结算工作对我省工伤职工救治带来哪些好处?

  我省试点地市工伤职工完成跨省异地就医备案后，在外省就医时可按规定享受就医费用直接结算服务，也就是出院时个人不用全额垫付医疗费用了，对于工伤基金可以支付的费用由外省接诊医院按规定与社保经办机构进行结算，个人只需要支付工伤报销目录外按规定自费部分的费用，实现让“数据多跑腿，个人少跑腿”，有效化解工伤职工省外就医的资金垫付压力，也避免了返回参保地经办机构办理零星报销的跑腿现象，体现了社保政务服务的温度，提高了工伤职工的幸福感获得感。