执行新政！青岛医保持续释放惠民红利

  医疗保障关系千家万户的切身利益。近年来，青岛医保“红利”密集释放，群众幸福持续“加码”。

  根据市医保局、市财政局、市卫健委等部门的联合文件，2月1日起，青岛全面取消普通门诊就医定点签约的规定，参保职工在所有具备资质的定点医疗机构可自由选择就医。

  自今年1月1日起，参保职工的普通门诊报销比例已然提高，在职职工发生的符合规定的普通门诊医疗费，在基层(含一级)、二级、三级医疗机构报销比例分别提高到80%、70%、60%。

  这一医保利好政策的出台，意味着参保职工多发病、常见病的普通门诊医疗费被纳入医保统筹基金支付范围，更多群众可以更大范围、更高比例的享受医疗保障事业改革发展带来的实惠。

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  报销比例更高

  按此前的医保政策，医保统筹基金主要保障参保患者大病住院、门诊慢特病的支出。但近年来，随着医疗技术的进步，之前需要住院才能享受的诊疗服务，已越来越多地转变为门诊项目;过去必须通过住院才能开展的检查检验及部分手术项目，现在可以通过门诊解决，各级医疗机构门诊服务量因此快速增长。随着老龄化进程的加快，老年患者的数量明显增长，老年群体门诊就医频次增加，门诊费用明显加重。在此背景下，群众通过医保统筹基金报销，切实减轻普通门诊医疗负担的呼声越来越高。

  近年来，青岛医保保障部门在提高职工医保门诊统筹待遇方面持续发力。2023年，职工参保人门诊就医报销限额已经有了较大提升，由以往的每人每年1120元提高到1700元。2024年1月1日起，这一额度再次大幅提升，在职职工的年度最高报销限额提高至6000元，退休人员提高至7000元。

  不仅如此，2024年1月1日起，在职职工发生的符合规定的普通门诊医疗费，在基层(含一级)、二级、三级医疗机构报销比例分别提高到80%、70%、60%，比2023年度分别提高5、10、10个百分点;退休人员报销比例再增加5个百分点，基层(含一级)、二级、三级医疗机构分别提高到85%、75%、65%。

  参保职工在基层(含一级)医疗机构普通门诊就医，不设起付线(报销门槛)，二级、三级医疗机构起付线(报销门槛)分别为500元、800元。这条政策中的起付线(报销门槛费)，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己承担的费用。职工医保普通门诊费用报销起付线以一个年度累计计算，并不是每次诊疗都要超过起付线才能报销。

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  就医选择更广

  此次医保政策调整的另一利好是，2月1日起，参保职工普通门诊就医不再实行定点签约的管理模式，可根据自己的需要选择任意具备资质的定点医疗机构完成门诊就医和报销。

  按照之前的医保政策，群众要享受门诊统筹医保报销，就必须选择一家医疗机构签约。2023年之前，群众只能选择基层医疗机构签约，只有在签约医疗机构门诊就医，才享受报销政策。2023年开始，参保职工的签约医疗机构扩展至二、三级医疗机构，但仍然只能签约一家，且一个年度原则上只能变更一次。参保职工就医时往往面临两难选择，签约基层医疗机构报销比例高，没有起付线，但复杂些的疾病或大型检查无法开展。二三级医疗机构虽然诊疗服务能力更强，但起付线高、报销比例低。

  定点签约管理模式取消后，这一两难问题迎刃而解。目前我市159家二、三级定点医疗机构，4679家基层定点医疗机构(含3080家村卫生室)均可成为职工参保人门诊就医备选项。遇到感冒、咳嗽等常见病、多发病时，参保职工可首选没有起付线、报销比例高的基层医疗机构，需要进一步检查诊断时，可以选择一家甚至多家二三级医疗机构就诊。

  参保职工在定点医药机构门诊就医，需要持本人医保码(医保电子凭证)或社保卡完成联网登记，符合医保支付范围的门诊医疗费即时联网结算，职工只需结算个人应负担的费用，应由统筹基金支付的部分，由医保经办机构按协议定期向定点医药机构支付。

  目前，青岛各家定点医疗机构正在进一步优化门诊结算流程，充分利用诊间结算、移动支付、自助服务机等便民化手段，为参保职工就医结算提供高效便捷服务，减少排队等候时间。

  而且，青岛大部分医院已可以通过支付宝或院内自助机与医保系统对接，实现门诊统筹结算。青大附院等少数医院升级了与微信服务号的接口，实现通过微信服务号、支付宝生活号和院内自助机与医保系统对接。门诊患者不需要去医保窗口排队，使用手机或院内自助机只需要60秒即可完成门诊费用实时报销结算。

  门诊患者通过关注医院官方微信服务号，或者使用支付宝生活号完成缴费结算时，选择新增的“医保支付”方式，即可自动前往“青岛医保移动支付”小程序完成门诊统筹结算。患者初次使用该功能时需要完成“医保电子凭证”授权。患者在医院内的自助机上刷卡交费时，系统会自动识别患者的结算方式，患者点击“确认支付”即可完成门诊费用实时报销结算。

  医保专家特别提醒，并不是所有的门诊医疗费用都会纳入门诊统筹的报销范围，比如，全额自费项目、部分项目的个人先自负部分以及美容、生殖、生育、工伤、健康体检、第三方责任等项目，目前不纳入门诊统筹报销范围。此外，职工门诊慢特病的保障待遇保持不变。

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  系好医疗保障“安全带”

  2023年，全市医保基金支出249亿元，保障了8628万人次就医购药结算，平均每天结算超26万人次，切实减轻了群众看病就医购药负担。医保参保扩面行动让更多群众系好了医疗保障“安全带”，截至目前，全市医保参保人数达到938.92万人，比2022年底增加21.26万人，净增人数在全省领先。青岛还补助近4000万元，帮助8.92万名低保、特困等困难人员参加医保;对困难人员的医疗费在医保报销后再分层分类给予最高17万元的救助，该项2023年共支出2.1亿元，救助7.3万人，救助水平全省最高。

  医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，医保部门的核心职责是管好用好医保基金。国家医疗保障局从2019年开始对全国各统筹区开展医保基金运行评价，从筹资、待遇、基金效率等10个维度进行评价，2023年，青岛职工医保基金运行评价居全国386个统筹区第二名，居民医保居第十三名，均为全省第一。

  未来，我市医保部门将继续以零容忍的态度严厉打击各类欺诈骗保的违法违规行为，坚决守住医保基金安全底线。

  新政策落地后，政府相关部门将依托大数据信息化手段，充分应用智能监控系统，进一步做好医疗费用和基金支出的实时监控、分析、预警和通报工作。医保部门将进一步加强门诊费用审核稽核日常管理，完善医保服务协议和考核管理办法，严肃查处涉及医药机构和参保职工个人的各类欺诈骗保行为，对诸如冒名就医、倒卖药品、滥用中药等行为给予严厉打击，全力守护好广大参保人看病就医的“钱袋子”。

  作者|黄飞