河北省关于进一步优化基本医疗保险跨省异地就医直接结算服务等有关事宜的通知

为持续提升人民群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感，根据国家医保局、财政部《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）精神，结合河北省实际，现就进一步优化基本医疗保险跨省异地就医直接结算服务等有关事宜通知如下：

一、规范跨省异地就医直接结算备案管理

（一）规范跨省异地就医人员范围。跨省异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在外省工作、居住、生活的人员；跨省临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。

（二）拓宽跨省异地就医备案渠道。异地就医住院直接结算实行备案管理，异地就医门诊直接结算无需备案。参保人员可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序或河北省医疗保障部门微信公众号、河北智慧医保小程序等多种渠道办理登记备案，也可到参保地医保经办机构办理。

（三）延长跨省异地就医备案有效期限。跨省异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效；跨省临时外出就医人员备案有效期为1年，有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。

二、提高跨省异地就医直接结算待遇水平

（四）统一医疗费用跨省直接结算基金支付政策。跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

（五）支持跨省异地长期居住人员双向享受医保待遇。异地长期居住人员在备案地就医结算，执行参保地待遇政策及标准；如在备案有效期内确需回参保地就医结算时，原则上不低于参保地跨省转诊转院待遇水平；符合转外就医规定并备案的，医保待遇可低于参保地相同级别医疗机构报销水平，支付比例降幅不得超过10个百分点。

（六）规范跨省临时就医人员报销待遇政策。临时就医人员在备案地就医结算，医保待遇政策可低于参保地相同级别医疗机构报销水平，原则上，异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例的降幅不超过10个百分点，非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例的降幅不超过20个百分点。

（七）实现无第三方责任外伤跨省异地就医直接结算。将符合就医地管理规定并确认无第三方责任的外伤医疗费用，纳入跨省异地就医直接结算范围，执行相应医保待遇政策。就医地经办机构将相关费用一并纳入核查范围。

三、完善跨省异地就医直接结算管理服务

（八）规范跨省直接结算流程。跨省异地就医直接结算时，要全面上传费用信息，准确结算参保人员待遇，参保人员因故无法直接结算的，也应上传医疗费用明细、诊断等就诊信息，支持开展手工报销线上办理试点。

（九）实行就医地统一管理。就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核、总额预算等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理，并在定点医药机构医疗保障服务协议中予以明确。鼓励地方探索DRG／DIP等医保支付方式改革在异地就医结算中的应用，引导定点医疗机构合理诊疗。

（十）强化异地就医业务协同管理。各级医保部门应健全工作机制，形成跨省异地就医业务协同管理体系，在问题协同、线上报销、费用协查、信息共享等方面全面提升各级医保经办机构业务协同管理能力，统筹做好异地就医业务协同管理工作。

四、强化跨省异地就医资金管理

（十一）做好跨省异地就医资金管理工作。跨省异地就医费用中医保基金支付部分实行先预付后清算。省级医保经办机构和财政部门负责协调和督促各统筹区按规定及时归集和拨付资金。各统筹区医保经办机构和财政部门应按照《河北省基本医疗保险跨省异地就医直接结算实施细则》（附件）要求，协同做好资金划拨和收款工作。

五、提升医保信息化标准化支撑力度

（十二）强化全国统一的医保信息平台全业务全流程应用。扎实推进编码动态维护和深化应用，不断提升医保数据治理水平，深化医保电子凭证、医保移动支付、医保电子处方流转、医保服务平台网厅、APP和小程序等推广应用，推进更多的跨省异地就医结算服务跨省通办。

（十三）推进系统优化完善。优化系统性能，减少响应时间，切实改善参保人员跨省异地就医直接结算体验。各地医保系统停机切换时，应做好事前报备、事中验证、事后监测，确保数据迁移及时、完整、精准，解决个人编号等信息变更对在途业务的影响，确保业务平稳衔接和系统稳定运行。

（十四）加强系统安全保障。落实安全管理责任，提升系统安全运维能力，严禁定点医药机构连接医保系统的信息系统接入互联网，规范跨省异地就医身份校验，保障数据安全。统一规范异常交易报错信息质控标准，做好问题分类，简明扼要、通俗易懂地描述错误原因，方便异常交易的问题定位，并及时响应处理。

六、加强跨省异地就医直接结算基金监管

（十五）落实就医地和参保地监管责任。健全跨省异地就医直接结算基金监管机制，就医地医保部门要把跨省异地就医直接结算作为日常监管、专项检查、飞行检查等重点内容，严厉打击各类欺诈骗保行为，同时要配合参保地做好相关核查。参保地医保部门要定期开展跨省异地就医医保基金使用情况分析，积极开展问题核查，确保医保基金安全合理使用。

（十六）做好违规扣款处理。跨省异地就医监管追回的医保基金、扣款等按原渠道返回参保地账户，行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按规定处理。

各级医保部门要按本通知意见调整政策措施，做好衔接过渡，统筹推进，确保落实落地；财政部门要按规定及时划拨跨省异地就医资金，合理安排经办机构工作经费，加强与经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。

各地要加大政策宣传力度，充分利用现有12345咨询服务电话、门户网站和APP，拓展多种信息化服务渠道，及时回应群众关切，合理引导社会预期。

附件：河北省基本医疗保险跨省异地就医直接结算实施细则

河北省医疗保障局      河北省财政厅

2022年9月7日