永州市城镇居民基本医疗保险实施办法

第一章 总 则

第一条  为建立健全多层次的医疗保障体系，妥善解决城镇居民医疗保障问题，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  坚持城镇居民基本医疗保险保障水平与经济发展水平相适应、保基本、广覆盖、可持续的方针。

第三条  城镇居民基本医疗保险按照 “市级统筹、属地管理、分级经办”的基本原则，实行“四统一分”的管理模式，即全市实行统一的医疗保险政策、业务经办管理、医保基金管理、网络管理平台，业务分级经办。

第四条  市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇居民基本医疗保险工作，市医保经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险的经办管理和业务指导。各县区（管理区）人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域的城镇居民基本医疗保险工作，县区（管理区）医保经办机构具体经办所辖区域的城镇居民基本医疗保险业务。

财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户的管理，落实城镇居民基本医疗保险财政补助资金、困难居民补助资金和工作经费，做好基金运行的监管。

教育部门和各大中小学校负责做好学生参加城镇居民基本医疗保险的参保工作。

卫计部门负责医疗机构医疗服务的管理。

民政部门负责低保对象等参保对象的身份认定，协助做好低保对象、低收入家庭60周岁以上的老人等城镇困难居民的参保缴费工作。

残疾人联合会负责重度残疾人员身份认定，协助做好重度残疾人员等参保对象的参保缴费工作。

发展改革、公安、审计、食品药品监督管理等部门按照各自的工作职责，协助做好城镇居民医疗保险工作。

各街道办事处、乡镇、社区负责所辖区域城镇居民参保缴费经办工作。

第二章  参保范围和对象

第五条  本市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险范围的下列人员应当参加城镇居民基本医疗保险：

（一）全市各类学校（包括各中小学校、职业高中、中专、技校、各高等院校和技师学院等）的学生，少年儿童；

（二）城镇非从业居民；

（三）参加城镇职工基本医疗保险确有困难的从业人员，可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险。

第三章 基金筹集和管理

第六条  城镇居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补贴相结合。城镇居民基本医疗保险个人缴费标准自2016年度起暂定为：

（一）在校学生、少年儿童、非学生儿童的低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人每人每年90元；

（二）其他城镇居民每人每年190元；

（三）城镇无劳动能力、无生活来源、无法定赡（扶、抚）养义务人的 “三无”人员免缴费。

第七条  城镇居民基本医疗保险参保人员享受财政补助的标准按照国家、省有关规定执行。

第八条  市、县区政府（管理区）应将城镇居民基本医疗保险财政补助纳入年度财政预算，并于当年6月底以前拨付到城镇居民基本医疗保险基金专户。

第九条  低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人、“三无”人员等城镇困难居民个人缴费的差额部分，在城市医疗救助资金中列支，由财政部门及时划拨至城镇居民基本医疗保险基金专户。

第十条  城镇居民基本医疗保险基金由以下四部分组成：

（一）城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）财政补助的城镇居民基本医疗保险费；

（三）城镇居民基本医疗保险基金的利息收入；

（四）其他渠道筹集的城镇居民基本医疗保险费。

第十一条  城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理，单独设账，单独核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。

第十二条  城镇居民基本医疗保险基金实行市级统筹、分级支付。建立城镇居民基本医疗保险风险储备金制度，风险储备金暂按基金年收入的3%逐年提取，但总量累计达到统筹基金年收入的15%后不再提取，专项用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，风险储备金及取得的利息，全部纳入城镇居民基本医疗保险基金财政专户统一管理。城镇居民基本医疗保险基金出现的收支缺口，应先动用风险储备金，风险储备金不足支付时，由市、县区财政负责解决。

第十三条  城镇居民基本医疗保险工作经费按不低于基金筹集总额的2%列入同级财政预算，不得从基本医疗保险基金中提取。

第十四条  每年的8月1日至10月31日为城镇居民基本医疗保险集中缴费期间，参保人员在每年8月1日至10月31日缴纳下一年度的基本医疗保险费，并享受下一年度的医疗保险待遇。在非集中缴费期间缴纳基本医疗保险费的，自缴费的第四个月起开始享受医疗保险待遇至当年12月31日。

第十五条  符合参保条件的新生儿在出生之日起三个月内缴纳当年基本医疗保险费的，自出生之日起享受医疗保险待遇，在出生之日起三个月后参保缴费的，自缴费的第四个月起开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第十六条  符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，以家庭为单位在乡镇、社区劳动保障站（所）缴费参保，在校学生也可以所在学校为单位组织缴费参保。

第四章  保障待遇

第十七条  城镇居民基本医疗保险每年1月1日至12月31日为一个结算年度。

第十八条  参保人员在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金和参保人员共同负担，不建立个人帐户。

第十九条  城镇居民基本医疗保险基金设置住院起付标准和最高支付限额。

一个结算年度内每次住院的起付标准为：市内三级医院600元，市内二级医院400元，市内一级医院200元，转外医院为1000元。

一个结算年度内城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元（包括本办法第二十一条规定的的意外伤害一次性补偿金）。

第二十条  参保人员在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的、符合规定的住院医疗费用，其金额在起付标准以下的部分由个人自负，起付标准以上的部分，由统筹基金和个人共同负担：

（一）市内一级医院（含社区卫生服务机构）基金支付85%；

（二）市内二级医院基金支付80%；

（三）市内三级医院基金支付75%；

（四）省内异地联网结算医院（含艾滋病、结核病、精神病等指定专科医院）基金支付55%，省外医院和省内异地非联网结算医院基金支付45%；

（五）因病情紧急等特殊情况未能及时办理转诊转院审批手续的，其发生的符合报账规定的住院医疗费用基金支付35%。

统筹基金最高支付限额以上的部分，由个人自负。

第二十一条  学生、儿童发生无第三方责任人的意外伤害事故，直接导致死亡的，统筹基金一次性补偿10000元。

第二十二条  城镇居民基本医疗保险实行门诊统筹制度。参保人员在实行即时结算联网管理的二级以下定点医疗机构发生的门诊医疗费统筹基金支付50％。一个结算年度内的门诊医疗费统筹基金最高支付限额为每人每年200元,超出最高支付限额的门诊医疗费用由参保人员个人负担。

第二十三条  城镇居民基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，执行国家、省、市相关规定。

第二十四条  各级医疗保险经办机构根据有关规定与定点医疗机构和协议管理药店签订服务协议，规范医疗服务行为，对定点医疗机构实行目标管理考核。

第二十五条  城镇居民基本医疗保险定点医疗机构和协议管理药店应严格按照国家、省、市有关规定为参保人员提供合理、必要的医疗服务，做好参保人员就医、购药管理服务工作。

第二十六条 参保人员下列情形所发生的医疗费用不列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围：

（一）自杀、自残、他伤、打架斗殴、酗酒、吸毒、服刑期间；

（二）交通事故、医疗事故及其他责任事故；

（三）工伤、职业病的医疗和康复；

（四）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用；

（五）其他违法行为导致病、伤、残的；

（六）境外及港、澳、台地区就医的；

（七）在就医地非城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医的；

（八）无正当理由超过办理时限的；

（九）国家和省、市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。

第五章  附 则

第二十七条  随着经济发展和基本医疗保险费用变化的需要，城镇居民基本医疗保险的有关政策经市人民政府批准可作相应调整。

第二十八条  本办法从2016年1月1日起施行。《永州市人民政府关于印发<永州市城镇居民基本医疗保险实施办法>的通知》（永政发〔2011〕14号）同时废止。