永州市城镇职工基本医疗保险实施办法

来源：壹人事阅读量：570 时间：2016-12-02

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第一章总则

第一条为建立健全城镇医疗保险体系，保障职工的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条坚持城镇职工医疗保险水平与经济社会发展水平相适应，保基本、广覆盖、可持续的方针。

第三条城镇职工医疗保险按照市级统筹、属地管理、分级经办的原则，实行统一政策体系、统一业务流程、统一信息系统。

第四条市人力资源和社会保障行政主管部门负责全市城镇职工医疗保险工作，市医疗保险经办机构负责全市城镇职工医疗保险经办管理和业务指导以及市本级城镇职工医疗保险业务经办，各县区（管理区）人力资源和社会保障行政主管部门负责本行政区城镇职工医疗保险工作，各县区（管理区）医疗保险经办机构具体经办本行政区城镇职工医疗保险业务。

财政部门负责本行政区内城镇职工医疗保险费的预算安排管理和基金运行的监督管理。

卫计、食品药品监督管理部门负责医疗机构和零售药店的医疗服务管理。

发展改革、审计等部门按照各自的工作职责协助做好城镇职工医疗保险工作。

用人单位负责本单位参保人员医疗保险经办工作。

第二章参保范围和对象

第五条本市行政区域内的企业（包括各种所有制和组织形式的企业）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户、外地驻永单位（以下统称用人单位）及其职工，应按本办法规定参加城镇职工医疗保险。

第六条符合参保条件的用人单位及个人按属地原则到所在地的医疗保险经办机构参加城镇职工医疗保险。

第三章参保缴费管理

第七条城镇职工医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳，自缴费的下月起享受城镇职工基本医疗保险待遇；城镇灵活就业人员医疗保险费由参保人员按年缴纳，当年退休人员可按月缴纳。

第八条城镇职工医疗保险的缴费比例：

（一）用人单位和职工的缴费比例分别为8%和2%；

（二）城镇灵活就业人员的缴费比例为10%；

第九条城镇职工医疗保险缴费基数为上年度职工工资总额，职工个人工资总额低于上年度统筹地区在岗职工平均工资的，按上年度统筹地区在岗职工平均工资计算缴费基数；城镇灵活就业人员以上年度统筹地区在岗职工平均工资为缴费基数。工资总额的构成以国家有关规定为准。

第十条所有参加城镇职工医疗保险的人员（包括在职和退休人员）均应参加大病医疗互助，大病医疗互助费的缴费标准为每人每年110元。

第十一条城镇职工医疗保险建立缴费年限制度，最低累计缴费年限为男30年，女25年，且达到国家法定正常退休年龄的退休人员（男满60周岁，女干部满55周岁，女工人满50周岁，灵活就业人员参照执行）。2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同医疗保险缴费年限。2003年1月1日以后，医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算。

第十二条参保人员达到法定退休年龄、满足最低缴费年限要求且实际连续缴费年限不低于10年的，不再缴纳医疗保险费。缴费年限不足的，以上年度统筹地区在岗职工平均工资为基数，一次性补足至最低缴费年限。按照国家相关规定办理提前退休手续的参保人员（不含退职和灵活就业人员），应以上年度统筹地区在岗职工平均工资为基数，一次性补足至法定退休年龄，缴费年限不足的，还需补足至最低缴费年限。

第十三条医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。

第十四条划入个人账户的划转比例为2.7%。在职职工的个人账户划入基数为单位与个人缴费基数，未退休的灵活就业人员个人帐户划入基数为本人缴费基数，退休人员的个人账户划转基数为所在单位当年平均缴费基数，已退休的灵活就业人员的个人账户划转基数为其退休当年缴费基数。改制破产企业的参保人员个人账户执行原国有企业改革改制文件的规定。按湘劳社政字〔2007〕11号文件参保的困难企业职工和退休人员不建立个人账户。

第四章医疗保险待遇

第十五条城镇职工医疗保险的结算年度为每年的1月1日至12月31日。

第十六条城镇职工医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，执行国家、省、市相关规定。

第十七条城镇职工医疗保险设置住院起付标准和统筹基金最高实际支付限额。

一个结算年度内本统筹地区内首次住院起付标准为三级医院800元，二级医院500元，一级医院300元，以后每次住院起付标准为三级医院400元，二级医院300元，一级医院200元；一个结算年度内首次转外住院的起付标准为1200元，以后每次转外住院起付标准为800元。

一个结算年度内统筹基金最高实际支付限额为25万元，其中基本医疗最高实际支付限额为8万元，超过基本医疗最高实际支付限额的通过大病医疗互助解决，大病医疗互助最高实际支付限额为17万元。

第十八条参保人员在本统筹地区城镇职工医疗保险定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下部分由个人自负，起付标准以上、基本医疗最高实际支付限额以下的部分，统筹基金支付比例为90%，个人自负10%，基本医疗最高实际支付限额以上、大病医疗互助最高实际支付限额以下的部分统筹基金支付比例为95%，个人自负5%。最高实际支付限额以上部分由个人负担。

第十九条参保人员生育发生的住院医疗费按本办法相关规定进行结算，个人不再承担住院费用起付线下的开支，生育门诊医疗费支付标准按相关规定执行。

第二十条参保人员因病情需要需连续治疗或长期服药的，可按特殊病种进行管理，特殊病种的具体范围及管理办法按相关规定执行。

第二十一条参保人员因确实不可预料原因导致的无第三方责任人的意外伤害，其发生的医疗费用按意外伤害医疗保险规定支付。

第二十二条参保人员因病情确需转诊转院治疗的，按逐级转诊转院的原则办理手续。

(1)省内异地联网结算医院的在本统筹地区规定的自负比例的基础上提高15%。

(2)省外医院、省内异地非联网结算医院的在本统筹地区规定的自负比例的基础上提高30%。

(3)因病情紧急等特殊情况未能及时办理转诊转院审批手续的，其发生的符合报账规定的住院医疗费用在本统筹地区规定的自负比例的基础上提高40%。

第二十三条参保人员因退休或工作需要长期在参保地以外居住或驻外工作一年以上的，可申请办理长期异地居住手续。异地安置人员市内住院治疗的，按本办法规定核报；在市外安置地选择的定点医疗机构发生的符合报账规定的住院医疗费用，三级医院的医疗费用在本统筹地区规定的自负比例的基础上提高10%，二级及以下医院按参保统筹地区规定核报。

第二十四条参保人员因公出差或探亲期间在市外异地患病需急诊抢救住院的，应在三个工作日内向医保经办机构申报审批，经核实批准后，其发生的符合报账规定的住院医疗费用在本统筹地区规定的自负比例的基础上提高20%。

第二十五条对城镇职工住院费用自负总额进行二次补助，补助标准为：一个结算年度内，参保人员住院医疗费（含特殊门诊）累计个人自负总额（全自费部分除外，全自费项目的确定以“三大目录”为准）在20000元以上部分补助50%，最高补助金额不超过15万元，所需资金从统筹基金中列支。

第二十六条离休人员按国家、省、市有关规定享受医疗待遇。

第二十七条一至六级革命伤残军人按国家、省、市有关规定享受基本医疗保险待遇。

第二十八条国家公务员在参加医疗保险的基础上享受医疗补助政策；非公务员单位按有关规定享受补充医疗保险待遇。

第二十九条省以上劳模、享受国家特殊津贴的参保人员，其政策内自负部分按公务员补助政策办理。

第三十条有下列情形所发生的医疗费用不列入城镇职工医疗保险基金支付范围：

（一）自杀、自残、他伤、打架斗殴、酗酒、吸毒、服刑期间；

（二）交通事故、医疗事故及其他责任事故;

（三）工伤、职业病的医疗和康复;

（四）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用;

（五）其他违法行为导致病、伤、残的;