关于印发《来宾市来宾市医疗保险DRG病组点数付费实施细则》的通知

　　 各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康局，市医疗保险服务中心：

　　 来宾市卫生健康委员会

　　 第一章  总  则

　　 第二条   本细则适用于来宾市职工基本医疗保险（简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（简称“居民医保”）的住院医疗费用结算。

　　 第四条 自治区统一颁布DRG分组及权重。来宾市采取点数法与定点医疗机构就参保人员住院医疗费用进行结算。参保人员按现有医保政策与定点医疗机构结算住院医疗费用。

　　 第五条 强化总额预算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，以基本医疗保险年度基金收支预算为基础，合理确定纳入DRG付费管理的年度统筹基金支出总额预算(简称“DRG总额预算”)。DRG总额预算包括我市参保人员在本地统筹基金支出金额和自治区内异地住院的统筹基金支出金额，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。

　　 （一）职工医保统筹基金支出预算项目包括：门诊（含门诊特殊慢性病、急诊留观）统筹支出预算、职工医保住院（含日间手术、肿瘤日间治疗）统筹支出预算、家庭病床统筹支出预算、按病种付费统筹支出预算、按床日付费统筹支出预算、药店购药统筹支出预算、异地结算（含市内手工结算）统筹支出预算、非DRG试点医院普通住院结算统筹支出预算、职工长期护理保险参保缴费支出预算、年度预算调节金及法律法规规定的其他支出预算。

　　 （二）居民医保统筹基金支出预算项目包括：门诊（含普通门诊统筹、门诊特殊慢性病、门诊意外伤害、急诊留观）统筹支出预算、居民医保住院（含日间手术、肿瘤日间治疗）统筹支出预算、家庭病床统筹支出预算、按病种付费统筹支出预算、按床日付费统筹支出预算、家庭医生签约服务费统筹支出预算、药店购药统筹支出预算、大病保险参保缴费支出预算、异地结算（含市内手工结算）统筹支出预算、非DRG试点医院普通住院结算统筹支出预算、年度预算调节金及法律法规规定的其他支出预算。

　　 第七条 年度DRG基金总额预算确定后，确因政策调整、突发重大疫情等客观因素造成基金支出发生重大变动的，由市医保经办机构组织定点医疗机构通过协商方式给予合理调整。

　　 第九条 医保经办机构可对紧密型医联体（医共体）各成员单位DRG付费等进行单独核算，经牵头医疗机构提出，医保经办机构可统一打包支付给牵头医疗机构。

　　 第十条  全市统一执行国家医保部门颁布的疾病诊断、手术操作、医疗服务项目、医保药品、医保医用耗材分类与代码和医保结算清单等标准。

　　 第十一条 病组确定

　　 稳定病组病例分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例。具体定义如下：

　　 （二）低倍率病例：稳定病组中费用低于相同等级医疗机构病组平均费用0.3倍的病例。

　　 第十二条   DRG权重反映不同DRG之间技术难度、资源消耗程度或医疗服务成本等方面的差异。权重的计算按照尊重历史原则，采集历年医保住院病例费用数据进行计算。

　　 第十三条 差异系数的确定。差异系数是体现不同医疗机构间的医疗服务成本、医疗服务质量和医疗服务能力等差异，根据我市实际住院病例历史数据、医院等级等因素确定如下：

　　 统一使用等级差异系数，等级差异系数=本市该等级医疗机构本DRG病组的例均费用÷全区所有医疗机构本DRG病组的例均费用，计算结果四舍五入后保留8位小数。原则上低等级医疗机构不得高于上一级医疗机构的等级差异系数，如出现该情况由各级医保经办机构组织专家讨论确定。

　　 为促进分级诊疗，对于基础病组各医疗机构取消差异系数，实行同城同病同价结算。

　　 第十四条 在稳定病组中有部分病组为诊断相对明确，无并发症或合并症、医疗费用相对稳定、各级别医疗机构都能开展的基础病组，这部分基础病组由自治区统一选择确定。

　　 第十六条 鼓励本市将医疗机构开展的医疗新技术（符合卫生健康行政部门相关规定且为本市首次施行的医疗新技术）、日间治疗（手术）、中医药、民族医药等医疗服务，以及按病种、床日等付费单元转换成相应点数或支付标准，纳入DRG一体化管理，实现基金的精细化支付合理超支或不足的部分费用，给予调整点数或支付标准。

　　 第四章  点数法及费用清算

　　 1.稳定病组

　　 2.基础病组

　　 3.不稳定病组

　　 4.床日点数法付费病种

　　 按病种、日间治疗（手术）付费和中医药、民族医药按疗效价值付费等基准点数另行制定。

　　 （一）正常病例点数=对应的DRG基准点数×差异系数；

　　 （三）高倍率病例点数=对应的DRG基准点数×差异系数+单议后的核准追加点数。

　　 （四）整组单议病例点数= 病例实际总费用÷全部DRG例均费用×100×预付比例+单议后的核准追加点数。

　　 （五）月度总点数=月度所有病例点数之和。

　　 第二十条 按上月病例出院结算时统筹基金应支付费用进行月度预付，原则上不高于上年度平均月预付标准，月度预付比例原则上不低于月度应预付金额的90%，其余部分作为服务保证金。

　　 1.病案上传：医疗机构在每月13号前完成上月住院结算病例的病案上传工作。

　　 3.反馈调整：医疗机构收到分组结果后7个工作日内，完成对分组结果的核对及病案数据的反馈调整工作。

　　 （二）根据DRG基金总额、月度预算和医疗机构的住院病例的总点数，确定每点数的价值(简称“点值”）

　　 实际发生支出统筹基金＋月度住院统筹基金预算） ÷所有医疗机构月度住院月度总点数。

　　 1.月度预算参照上年度各月份统筹基金支出权重，对本年度纳入总额管理的预算总额进行分配；

　　 3.稳定病组高倍率病例预拨点数＝该病例所在病组正常病例病例点数。

　　 5.整组单议预拨点数预拨比例暂定为80% 。

　　 每月实际拨付医疗机构费用＝医疗机构月度预拨费用金额+（特病单议核准追加点数×对应月月度点值）×预拨比例-扣除点数×对应月月度点值。

　　 (四) 各医保经办机构在终审确认后 5 个工作日内根据月度预算、月度病例总点数、月度点值进行月度预付并将费用拨付结果发布。需评审的病例由经办机构每季度组织评审，符合条件的病例费用在评审确认次月拨付。经办机构同时需加强对病例进行审核，并于审核次月扣减违规病例相应费用。

　　 （一）医保经办机构根据DRG基金总额、年度总点数、年度点值、年度基金收入、年度考核等进行年终清算。

　　 年度点值=（年度所有医疗机构住院实际消费总额-年度所有医疗机构住院实际消费统筹费用+年度实际可用于点数法结算的统筹基金总额）÷所有医疗机构年度病例总点数。

　　 （二）基于医疗机构点数法年终清算拨付费用，根据对医疗机构进行年度考核的结果，按规定计算医疗机构年终清算费用并拨付。医疗机构点数法付费年终清算拨付费用按照如下公式计算：

　　 （三）为保证医疗服务质量，定点医疗机构按点数结算年结余率不得高于实际消费总额的30%，超出部分不予拨付；医疗机构按DRG点数法付费病例年度医疗总费用中自费费用比例不得超过10%，超出部分从年度应拨付统筹基金中扣除。

　　 （五）由于历史病案数据不准确导致的分组问题，原则上年终时可采用当年数据重新计算病组平均费用及差异系数。

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