苏州：有医保却不懂医保报销规则？这些常用名词概念知多少

  本报讯(记者 陆珏)有医保，却不懂医保报销规则?拿到就医发票，却对各项支出概念不甚清楚?昨天，苏州市医疗保障局梳理了医保报销常用名词概念说明，帮助市民阅读了解。具体如下：

  起付线：医保报销有一个启动线，超过了这条线的医疗费用才可以报销。

  封顶线：即最高支付限额，超出的费用基本医疗保险不再报销。

  报销比例：医保范围内费用，医保报销设定的比例。同一参保人就医机构级别不同，报销比例不同。

  个人自付：基本医疗保险目录范围内，由个人负担的部分(包括起付线以下、封顶线以上部分)。

  个人自费：不属于医保支付范围，应当全部由个人负担的部分。

  医疗费用总额：医疗费用总金额，具体为项目明细中各个项目费用之和。

  医保统筹基金支付：具体为起付线以上、封顶线以下，统筹基金对医保范围的费用按规定的比例结付的金额。(由医保与医院直接结算，不需要个人承担)。

  其他支付：其他医保基金支付的金额，比如：大病保险、实时救助等基金支付的部分。(符合待遇享受条件的，结算时相关的基金项会自动结算，由医保部门与医院直接结算，不需要参保人员垫付)

  个人账户家庭共济：职工医保个人账户资金，可以授权给父母、配偶、子女使用。(家庭共济资金已支付的费用，不计入个人自付、自费)

  统筹基金支付金额=(医疗费用总额-个人自费-个人自付)×报销比例

  职工门诊待遇、职工住院待遇：当年度第二次住院的起付线标准为首次起付线标准的50%;第三次及以上住院的统一为100元。

  居民门诊待遇、居民住院待遇：当年度第二次住院起付线标准为第一次的50%，第三次及以上住院均为100元。

  结合以上说明，苏州市医保局进一步提醒，不同级别的医院，报销比例不同;职工与居民，或在职与退休，报销比例也不同。未达到起付线前，可能会出现只走个人账户的情况;只有超过起付线后，才可能用到医保统筹基金。

  以上所说的报销，都是即时刷卡(码)结算、实时享受，一般无需再申请报销。本年度医疗费用超过医保待遇封顶线的部分，符合规定的仍可享受大病保险等其他待遇。