职工医保个人账户改革十问十答
来源：德阳市人民政府
阅读量：1007
时间：2023-02-21
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按照国、省统一部署，2022年10月，德阳市人民政府办公室印发《德阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，明确建立健全门诊共济保障机制，提高职工医保参保人员普通门诊统筹待遇水平，于2023年1月1日起正式实施。
Q：职工基本医疗保险是什么？为什么要实施“门诊共济保障”改革？
A:职工基本医疗保险（简称“职工医保”）是国家的一项基本医疗保障制度安排，是按照社会保险原则筹集资金解决参保人看病、治病费用问题而建立的制度，实行社会统筹与个人账户相结合的保障模式。
职工医保保费由用人单位和个人共同缴纳，其中单位缴费的部分占“大头”，所有单位缴的保费集中放在一个基金池，就是通常所说的统筹基金；在职职工个人按2%缴纳的保费全部已经划入自己的个人账户。
随着人民需求的提高、医疗水平的发展，个人账户保障功能不足、共济性不够、减轻负担效果不明显等局限性也逐步凸显。越来越多的检查及治疗可在门诊进行，门诊医疗费用越来越高。真正多病、重病的，个人账户积累资金远不够用，剩下需自负的医疗费用需由自己现金承担，负担较重。从国家到省市各层面都在积极探索解决这些问题的办法，实施改革。
Q：个人账户资金来源、用途是什么？
A:（一）个人账户资金的来源
1.在职职工
在职期间个人按2%缴纳的保费均已划入自己的个人账户。
2.缴够年限的退休职工
不用缴纳保费，每月还有个人账户资金划入，资金来源于单位为现在的在职职工缴纳的保费，不是本人缴纳的保费。
3.退休时医保未缴够规定年限的人员
可按政策继续按月缴费至规定年限，仍按缴纳保费的2%划入自己的个人账户；也可一次性缴够规定年限后即可享受退休人员医保待遇，按退休人员标准划入个人账户。
（二）个人账户资金的用途
主要用于保障门诊小病和药品的费用支出。个人账户是职工医保基金的一部分，由参保人按照规定使用，不是医保返还金，更不是福利补贴。
Q：个人账户改革从国家到省市如何逐步推行？
A:（一）国家层面
《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）明确“改进个人账户计入办法。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇”。
（二） 四川省
四川省人民政府办公厅于2021年12月28日印发了《四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号），要求省内各地市应于2022年完成门诊共济保障改革，从2023年1月1日正式实施。
（三） 德阳市
2022年10月12日，市人民政府办公室印发《德阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（德办规〔2022〕12号）。10月31日，市医保局召开了实施职工医保门诊共济保障机制新闻发布会，就改革背景、主要政策、工作安排作了专题发布和详细介绍。
Q：德阳职工医保参保人员个人账户划入标准是怎么确定的？改革后个人账户划入有什么变化？
A:《四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》规定“在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按照基本医疗保险统筹地区制定实施改革政策当年基本养老金平均水平的2%左右确定。”
我市职工医保个人账户的划入标准严格按照国家、省要求执行，在职人员确定为2%，退休人员尽量争取就高划入原则，确定在2.8%。
Q：平常较少去医院看病的人群，个人账户划入金额减少“吃亏”了吗？
A:这个问题我们应该从短期和长期两个角度来看待。短期来看，平常较少去医院看病的，减少了个人账户划入金额。但从长远来看，个人还是受益的。疾病的风险是不可预见的，每个人在一生中的不同年龄段都有生病的风险，一旦患上大病，如果没有医保的有力保障，将会给参保人及家庭带来高额的医疗费用负担，甚至造成灾难性支出，出现因病致贫、因病返贫。此次改革调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，切实减轻参保群众的医疗负担。
从长远看，个人账户改革对个人而言终将是受益的。
Q：“门诊共济保障”中普通门诊费用报销政策是什么？
A:（一）起付标准（门槛费）
一年只扣一次，在职职工200元/年，退休职工150元/年。
（二）支付比例
政策范围内的门诊医疗费用按比例报销。
1.在职职工：三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店50%，二级及以下定点医疗机构60%；
2.退休职工：三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店60%，二级及以下定点医疗机构70%。
（三）支付限额
在职2000元/年，退休2500元/年。
Q：哪些医院可以报销普通门诊费用？药店可以报吗？
A:开通了门诊统筹结算的定点医疗机构都可以报销。定点零售药店为参保人提供门诊统筹用药保障服务，需具备对所售药品实现电子追溯、进销存管理系统与医保系统对接等条件。医保部门也将按照国、省改革要求，遴选资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理且符合条件的定点零售药店纳入门诊共济保障服务范围。
Q：感冒可以纳入普通门诊报销吗？普通门诊报销后，应当由自己负担的费用，可以使用医保个人账户支付吗？
A:不只是感冒，在医院门诊就医购药发生的费用，符合医保政策范围的都可以按规定报销。普通门诊报销后，应当由自己负担的费用，可以使用医保个人账户支付。
Q：长期居住在异地，可以报普通门诊吗？
A:可以，只要就医医院开通了普通门诊异地联网结算，就可以报销。如果确实没办法联网报销，可凭发票和发票对应的处方及费用清单拿回参保地医保经办机构报销。
Q：家庭成员之间如何共济使用个人账户？
A:个人账户家庭共济使用的适用范围为“家庭成员”，即职工医保参保人员的配偶、父母、子女。支付时,需要用到就诊人和支付人两人的社保卡或医保电子凭证。
注意事项
（一）家庭成员须是我省基本医疗保险（包括职工医保和居民医保）的参保人员；
（二）目前，支持我市参保人员在德阳市内共济支付市外参保人员的医疗费用。由于系统功能原因，暂不支持我市参保人员在市外共济支付家庭成员的医疗费用。
Q：职工基本医疗保险是什么？为什么要实施“门诊共济保障”改革？
A:职工基本医疗保险（简称“职工医保”）是国家的一项基本医疗保障制度安排，是按照社会保险原则筹集资金解决参保人看病、治病费用问题而建立的制度，实行社会统筹与个人账户相结合的保障模式。
职工医保保费由用人单位和个人共同缴纳，其中单位缴费的部分占“大头”，所有单位缴的保费集中放在一个基金池，就是通常所说的统筹基金；在职职工个人按2%缴纳的保费全部已经划入自己的个人账户。
随着人民需求的提高、医疗水平的发展，个人账户保障功能不足、共济性不够、减轻负担效果不明显等局限性也逐步凸显。越来越多的检查及治疗可在门诊进行，门诊医疗费用越来越高。真正多病、重病的，个人账户积累资金远不够用，剩下需自负的医疗费用需由自己现金承担，负担较重。从国家到省市各层面都在积极探索解决这些问题的办法，实施改革。
Q：个人账户资金来源、用途是什么？
A:（一）个人账户资金的来源
1.在职职工
在职期间个人按2%缴纳的保费均已划入自己的个人账户。
2.缴够年限的退休职工
不用缴纳保费，每月还有个人账户资金划入，资金来源于单位为现在的在职职工缴纳的保费，不是本人缴纳的保费。
3.退休时医保未缴够规定年限的人员
可按政策继续按月缴费至规定年限，仍按缴纳保费的2%划入自己的个人账户；也可一次性缴够规定年限后即可享受退休人员医保待遇，按退休人员标准划入个人账户。
（二）个人账户资金的用途
主要用于保障门诊小病和药品的费用支出。个人账户是职工医保基金的一部分，由参保人按照规定使用，不是医保返还金，更不是福利补贴。
Q：个人账户改革从国家到省市如何逐步推行？
A:（一）国家层面
《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）明确“改进个人账户计入办法。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇”。
（二） 四川省
四川省人民政府办公厅于2021年12月28日印发了《四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号），要求省内各地市应于2022年完成门诊共济保障改革，从2023年1月1日正式实施。
（三） 德阳市
2022年10月12日，市人民政府办公室印发《德阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（德办规〔2022〕12号）。10月31日，市医保局召开了实施职工医保门诊共济保障机制新闻发布会，就改革背景、主要政策、工作安排作了专题发布和详细介绍。
Q：德阳职工医保参保人员个人账户划入标准是怎么确定的？改革后个人账户划入有什么变化？
A:《四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》规定“在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按照基本医疗保险统筹地区制定实施改革政策当年基本养老金平均水平的2%左右确定。”
我市职工医保个人账户的划入标准严格按照国家、省要求执行，在职人员确定为2%，退休人员尽量争取就高划入原则，确定在2.8%。
Q：平常较少去医院看病的人群，个人账户划入金额减少“吃亏”了吗？
A:这个问题我们应该从短期和长期两个角度来看待。短期来看，平常较少去医院看病的，减少了个人账户划入金额。但从长远来看，个人还是受益的。疾病的风险是不可预见的，每个人在一生中的不同年龄段都有生病的风险，一旦患上大病，如果没有医保的有力保障，将会给参保人及家庭带来高额的医疗费用负担，甚至造成灾难性支出，出现因病致贫、因病返贫。此次改革调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，切实减轻参保群众的医疗负担。
从长远看，个人账户改革对个人而言终将是受益的。
Q：“门诊共济保障”中普通门诊费用报销政策是什么？
A:（一）起付标准（门槛费）
一年只扣一次，在职职工200元/年，退休职工150元/年。
（二）支付比例
政策范围内的门诊医疗费用按比例报销。
1.在职职工：三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店50%，二级及以下定点医疗机构60%；
2.退休职工：三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店60%，二级及以下定点医疗机构70%。
（三）支付限额
在职2000元/年，退休2500元/年。
Q：哪些医院可以报销普通门诊费用？药店可以报吗？
A:开通了门诊统筹结算的定点医疗机构都可以报销。定点零售药店为参保人提供门诊统筹用药保障服务，需具备对所售药品实现电子追溯、进销存管理系统与医保系统对接等条件。医保部门也将按照国、省改革要求，遴选资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理且符合条件的定点零售药店纳入门诊共济保障服务范围。
Q：感冒可以纳入普通门诊报销吗？普通门诊报销后，应当由自己负担的费用，可以使用医保个人账户支付吗？
A:不只是感冒，在医院门诊就医购药发生的费用，符合医保政策范围的都可以按规定报销。普通门诊报销后，应当由自己负担的费用，可以使用医保个人账户支付。
Q：长期居住在异地，可以报普通门诊吗？
A:可以，只要就医医院开通了普通门诊异地联网结算，就可以报销。如果确实没办法联网报销，可凭发票和发票对应的处方及费用清单拿回参保地医保经办机构报销。
Q：家庭成员之间如何共济使用个人账户？
A:个人账户家庭共济使用的适用范围为“家庭成员”，即职工医保参保人员的配偶、父母、子女。支付时,需要用到就诊人和支付人两人的社保卡或医保电子凭证。
注意事项
（一）家庭成员须是我省基本医疗保险（包括职工医保和居民医保）的参保人员；
（二）目前，支持我市参保人员在德阳市内共济支付市外参保人员的医疗费用。由于系统功能原因，暂不支持我市参保人员在市外共济支付家庭成员的医疗费用。
