四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法解读

　　为什么要出台《四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》?

　　职工医保从1998年建立起，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊慢特病的费用支出，个人账户保障门诊常见病和药品费用支出，个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展、人民健康意识的提高和就医行为的改变、疾病谱的变化以及老龄化社会的来临，个人账户已经不能适应经济新常态下社会发展的需要，其局限性逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减负效果不明显。

　　2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021] 14号，以下简称《指导意见》)，明确增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法等重点改革措施。要求将普通门诊费用纳入统筹基金支付，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，提高门诊医疗服务可及性，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，推动职工医保高质量发展。《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》(以下简称《实施办法》)是贯彻落实《指导意见》的具体办法。

　　个人账户计入办法有何改变?

　　职工医保单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再计入个人账户。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%﹔退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按照基本医疗保险统筹地区(以下简称统筹地区)制定实施改革政策当年基本养老金平均水平的2%左右确定。参加职工医保单建统筹的参保人员不建立个人账户。

　　个人账户使用范围有哪些?

　　个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　享受职工医保普通门诊费用统筹保障待遇需要什么条件?

　　参加职工医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受职工医保普通门诊费用统筹保障待遇。

　　职工医保普通门诊费用统筹保障待遇政策是什么?

　　普通门诊费用统筹覆盖职工医保全体参保人员。参加统账结合和单建统筹缴费费率与统账结合单位缴费费率一致的人员，按年度设起付线，一个自然年度内，在职职工起付线200元、退休人员150元;支付比例三级定点医疗机构和定点零售药店50%、二级及以下定点医疗机构60%，退休人员在上述相应支付比例基础上提高5%至10%;年度支付限额由各统筹地区依据基金运行情况确定，退休人员年度支付限额可适当增加。

　　单建统筹缴费费率低于统账结合单位缴费费率的人员，普通门诊费用统筹保障待遇由统筹地区结合本地实际自行确定。

　　职工医保普通门诊费用统筹基金支付范围是什么?

　　职工医保普通门诊费用统筹基金支付范围包括︰参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定的门诊费用、在符合条件的定点零售药店购买基本医疗保险药品目录内的药品费用。

　　职工医保高血压、糖尿病患者有何门诊保障?

　　参加职工医保并采取药物治疗的高血压、糖尿病(以下简称“两病”)患者纳入门诊共济保障范围，“两病”患者符合门诊慢特病标准的，纳入门诊慢特病管理范围，执行门诊慢特病政策﹔未达到门诊慢特病标准的，执行“两病”门诊用药保障政策，其认定标准、用药范围、保障待遇、管理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致。门诊慢特病政策与“两病”门诊用药保障政策不得重复享受。

　　职工医保门诊共济保障方式是什么?

　　门诊共济保障方式主要包括普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障、门诊慢特病保障等。对政策范围内个人自付的医药费用，可纳入补充医疗保险(包括职工大额医疗费用补助或公务员医疗补助等)支付范围，按各统筹地区相应规定执行。

　　自愿申请提供普通门诊统筹用药保障服务药店的条件是什么?

　　资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统与医保系统对接、且满足对所售药品实现电子追溯、药品售价不高于在四川省药械集中采购及医药价格监管平台上同产品挂网价格的定点零售药店，可以自愿申请提供普通门诊统筹用药保障服务。

　　已申请成为医保定点零售药店但未申请普通门诊统筹用药保障服务的，不影响其提供使用职工个人账户的服务。

　　门诊共济保障和个人账户相关政策调整部门是谁?

　　省医疗保障局、财政厅可根据国家部署、医保基金支付能力、医学技术发展等情况，对门诊共济保障和个人账户相关政策适时进行调整。

　　《实施办法》的执行时间是什么?

　　《实施办法》自2022年2月1日起施行，有效期5年。各统筹地区依据《实施办法》，从施行之日起，结合统筹地区实际，细化政策措施，确保2022年10月底前出台实施细则，2023年1月开始施行，实施细则公布后15日内向省医保局备案。