哈尔滨市城镇基本医疗保险暂行办法

第一章 总 则

  第一条 为完善基本医疗保险制度，保障参加基本医疗保险人员（以下简称参保人员）的基本医疗，维护社会安定，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

  第二条 凡在本市行政区域内城镇下列用人单位和个人（不含中直省属机关、事业单位、社会团体及其工作人员和退休人员），均应当按本办法规定参加基本医疗保险：

  （一）企业及其职工；

  （二）国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其工作人员；

  （三）个体经济组织业主及其从业人员；

  （四）在城镇注册和经营的乡镇企业及其职工；

  （五）城镇灵活就业人员、自由职业者、农转非人员、进城务工人员。

  第三条 城镇职工基本医疗保险实行属地管理。铁路、电力、通信等系统企业职工工作地点在本市的，按本办法规定参加基本医疗保险。

  第四条城镇基本医疗保险实行市区和县（市）两级管理，市区和县（市）为两级统筹单位。

  第五条 完善城镇基本医疗保险制度，应当坚持保障水平与社会经济发展水平相适应，社会互济与自我保障相结合，权利与义务相统一，缴费标准与待遇水平相适应的原则。

  第六条 国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位和个体经济组织（以下简称用人单位）及其个人应当履行缴纳基本医疗保险费的义务，个人有依法享受基本医疗保险待遇的权利。

  第七条 市劳动保障行政部门是本市基本医疗保险的主管部门，负责本办法的组织实施。

  县（市）劳动保障行政部门负责辖区内城镇基本医疗保险的管理。

  市、县（市）劳动保障行政部门所属的医疗保险经办机构负责基本医疗保险费的征缴、基本医疗保险金的管理和支付等日常工作。

  第二章 基本医疗保险费征缴

  第八条 用人单位办理基本医疗保险登记，应当向社会医疗保险经办机构出示营业执照或者单位批准成立的其他证件、组织机构代码证书、开户银行账号、参保人员名册。

  用人单位基本医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起3O日内到原登记机构办理变更或者终止登记手续。

  第九条 用人单位年平均工资高于本市或者县（市）上年度在岗职工平均工资的，基本医疗保险费按下列标准缴纳：

  （一）市区用人单位按照本单位职工上年度工资总额的7.5％缴纳；县（市）用人单位按照本单位职工上年度工资总额的6％左右缴纳；

  （二）在职职工按照本人上年度工资收入的2％缴纳。

  市区灵活就业人员、自由职业者、农转非人员、进城务工人员按照上年度本市在岗职工平均工资的9.5％缴纳。

  第十条 年平均工资低于本市市区上年度在岗职工平均工资的企业和职工，灵活就业人员、自由职业者、农转非人员、进城务工人员，可以选择缴纳住院医疗统筹费，由市区用人单位按照上年度本市市区在岗职工平均工资的6.5％缴纳，达到法定退休年龄后，建立个人账户；或者选择按照上年度本市市区在岗职工平均工资的5％缴纳住院医疗统筹费，不建立个人账户。

  进城务工人员也可以选择按照上年度本市市区在岗职工平均工资的2.5％缴纳住院医疗统筹费，本人只享受住院医疗统筹待遇标准的50％，不建立个人账户。

  第十一条 参保人员缴纳医疗保险费年限男满30年，女满25年（含视同缴费年限，但实际缴费年限不少于10年；以个人身份参保的人员，实际缴费年限不少于15年）的，达到国家法定退休年龄后不缴纳医疗保险费。

  第十二条本办法施行后按照国家有关规定办理了提前退休的人员，用人单位和个人应当比照本人退休前的缴费标准，缴足至法定退休年龄的医疗保险费。

  第十三条 工资总额按照国家统计局规定列入工资性收入的统计项目计算。

  职工上年工资收入高于本市市区或者县（市）上年度在岗职工平均工资300％的，按照在岗职工平均工资的300％确定缴费基数。

  持有《再就业优惠证》的人员参加医疗保险的，按照本市市区或者县（市）上年度在岗职工平均工资的60％确定缴费基数。

  第十四条 用人单位和个人应当按月足额缴纳基本医疗保险费。国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位缴纳基本医疗保险费，由用人单位开户银行按照医疗保险经办机构开具的托收凭证在其基本账户中划缴；个体经济组织向医疗保险经办机构缴纳；职工个人缴纳部分，由用人单位在发放工资时代为扣缴。

  以个人身份参加医疗保险的人员，应当在指定银行开设个人储蓄账户，医疗保险费由医疗保险经办机构每月从个人储蓄账户划转。

  第十五条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照下列渠道列支：

  （一）企业在税前列支；

  （二）国家机关、财政补助事业单位在财政预算中列支；

  （三）其他事业单位以及非财政补助的事业单位在事业经费中列支；

  （四）社会团体和民办非企业单位在收入中列支。

  第十六条 单位合并、兼并、分立、转让、租赁：承包时，由约定单位缴纳其欠缴的基本医疗保险费及利息；由接收或者继续经营者为职工缴纳基本医疗保险费。

  第十七条 企业依法破产的，应当按照《中华人民共和国企业破产法（试行）》及有关规定，优先清偿欠缴的基本医疗保险费，并以本市上年度在岗职工平均工资的9.5％为退休人员一次性缴足至7O周岁的基本医疗保险费；缴费年限不足5年或者超过70周岁的人员，按5年缴费。

  单位被解散或者撤销，按本条前款规定为职工缴纳基本医疗保险费。

  第十八条 用人单位不得有下列行为：

  （一）瞒报职工工资总额；

  （二）伪造、编造、故意毁灭有关账册、材料。

  第三章 基本医疗保险金管理

  第十九条 基本医疗保险金的来源：

  （一）用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费、住院医疗统筹费；

  （二）基本医疗保险金的利息和增值收入；

  （三）按规定收取的滞纳金；

  （四）法律、法规规定的其他收入。

  第二十条 用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费、住院医疗统筹费，存入医疗保险经办机构在银行开设的“基本医疗保险金收入户”后，转入基本医疗保险金财政专户，实行收支两条线，专款专用，不得挤占、挪用。

  第二十一条 用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费，按规定比例划分为医疗保险统筹金和个人账户两部分，医疗保险统筹金和个人账户分别核算。

  第二十二条 医疗保险统筹金支付范围：

  （一）住院医治的疾病，在《哈尔滨市城镇基本医疗保险诊疗项目》（以下简称《诊疗项目》）范围内，使用符合《黑龙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《药品目录》）的药品以及采用《哈尔滨市城镇基本医疗保险服务设施范围和支付标准》（以下简称《服务设施范围和支付标准》）的服务设施发生的医疗费用应当由医疗保险统筹金支付的部分；

  （二）特殊疾病门诊检查、治疗发生的医疗费用应当由医疗保险统筹金支付的部分。

  《诊疗项目》和《服务设施范围和支付标准》由劳动保障行政部门会同有关部门制定，报市人民政府备案。

  第二十三条 基本医疗保险金当年筹集部分和个人账户当年划入部分，按照银行同期居民活期存款利率计息；上年结转的基金和个人账户本息，按照银行同期居民3个月期整存整取存款利率计息；存入社会保障专户的沉淀基金，按照银行同期居民3年期零存整取存款利率计息。

  第四章 个人账户管理

  第二十四条 医疗保险经办机构应当为参加基本医疗保险的人员建立基本医疗保险个人账户。

  第二十五条 基本医疗保险个人账户的构成：

  （一）本人缴费基数的2％基本医疗保险费；

  （二）从用人单位或者个人缴纳的基本医疗保险费中按照本人缴费工资或者养老金一定比例划入的基本医疗保险费；

  （三）按规定记入的利息。

  第二十六条 参加基本医疗保险的个人账户按照年龄分档次以本人缴费工资或者养老金的下列比例划入：

  （一）年龄在45周岁以下（含45周岁），市区的按照1.1％划入，县（市）的按照1％左右划入；

  （二）年龄在45周岁以上，市区的按照2％划入，县（市）的按照1.5％左右划入；

  （三）退休人员市区的按照5％划入，县（市）的按照4％左右划入。

  由用人单位按照上年度本市市区在岗职工平均工资6.5％缴纳住院医疗统筹费的参保人员，达到法定退休年龄后，市区的按照养老金的5％划入。

  养老金低于上年度市区企业退休人员平均养老金的，按上年度市区企业退休人员平均养老金确定基数。

  第二十七条 个人账户支付范围：

  （一）在定点医疗机构门诊发生的费用；

  （二）在定点药店购药的费用；

  （三）在定点医疗机构住院治疗应当由个人负担的费用。

  第二十八条 参保人员个人账户实行医疗保险卡管理，由医疗保险经办机构按月为参加基本医疗保险人员的个人账户划入基本医疗保险费。个人账户的本金和利息可以结转使用或者继承。

  第二十九条 参保人员在本市市区内调动工作，应当办理基本医疗保险关系转移手续，不变换医疗保险个人账户；跨地区调动工作，应当办理退保手续，个人账户余额一次性结算。

  第三十条 参保人员因故中断工作期间个人账户予以保留；重新工作后，个人账户存储额累计计算，不间断计息。

  第三十一条 参保人员到国外、境外定居的，终止基本医疗保险关系，应当办理退保手续，个人账户余额一次性结算。

  第三十二条 参保人员死亡的，个人账户余额可结转其指定受益人或者法定继承人使用。

  第五章 基本医疗保险待遇

  第三十三条 参保人员患病应在定点医疗机构和定点药店就医、购药。在定点医疗机构门诊就医的，可在定点医疗机构购药，也可凭处方到定点药店购药。

  第三十四条 参保人员在定点医疗机构住院发生的费用，起付标准以下的由个人支付。起付标准按照下列规定执行：

  （一）在社区卫生服务机构住院的，为市区或者县（市）上年度在岗职工平均工资的3％；

  （二）在一级医疗机构住院的，为市区或者县（市）上年度在岗职工平均工资的5％；

  （三）在二级医疗机构住院的，为市区或者县（市）上年度在岗职工平均工资的8％；

  （四）在三级医疗机构住院的，为市区或者县（市）上年度在岗职工平均工资的12％；

  在一个自然年度内多次住院的，自第二次住院起，起付标准在前款规定的基础上降低15％。

  第三十五条 一次性住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。在同一医疗机构门诊紧急抢救与住院不间断的，视为一次性住院。住院5日内确诊为传染病需转入专科医院的，经批准可视为一次性住院，执行较高类别医院的起付标准。一次性住院诊治过程跨年度的，按诊治终结时间确定年度。

  第三十六条 参保人员在定点医疗机构住院，应当向定点医疗机构预交一定数额的预付金，用于支付应当由个人负担部分的费用。

  第三十七条 精神病患者在专科医疗机构住院，不设起付标准，医疗费由个人负担20％。特殊疾病门诊检查、治疗根据病种不同，由医疗保险统筹金和个人按规定比例负担。

  劳动保障行政部门会同有关部门根据医疗保险基金积累情况，适时调整门诊检查、治疗列入医疗保险统筹金支付的项目及支付比例。

  第三十八条 参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用超过医疗保险统筹金起付标准以上部分，由医疗保险统筹金和个人按比例负担，医疗保险统筹金最高支付限额按一年期核算，为市区或者县（市）上年度在岗职工平均工资的4倍。

  第三十九条 参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用超过医疗保险统筹金起付标准以上，最高支付限额以下部分，个人按下列比例负担：

  （一）起付标准以上，5000元以下部分，退休人员为7％，其他人员为10％；

  （二）50OO元以上，10000元以下部分，退休人员为11％，其他人员为14％；

  （三）1万元以上，最高限额以下部分，退休人员为13％，其他人员为16％。

  在医学院校附属医院（不含中医、肿瘤医院）及省属综合医院住院的参保人员，医疗费用自负比例在前款规定的基础上相应提高3个百分点。

  第四十条 特殊疾病需要转往异地医疗机构发生的住院医疗费，持定点医疗机构出具有关病情证明材料，经劳动保障行政部门审查后，即时作出决定。

  第四十一条 参保人员在定点医疗机构进行符合《诊疗项目》中部分支付费用的检查、治疗和使用符合《药品目录》中乙类药品的，应当征得本人或者亲属同意，由个人按照下列比例自付后，其余部分按照本办法第三十九条规定执行：

  （一）检查、治疗使用乙类药品的，根据药品种类个人自付20％一50％：

  （二）器官组织移植和安装人工器官的，根据器官组织移植、安装情况个人自付30％一50％。

  第四十二条 下列情况发生的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，由用人单位或者本人凭医疗保险卡、病历、转院审批表、诊断证明、化验检查报告单、复式处方、出院诊断、医疗费明细、医疗费收据等到医疗保险经办机构按照规定报销：

  （一）参保人员因急诊在非定点医疗机构抢救发生的住院医疗费；

  （二）出差、探亲等人员在外地（不含境外）因急诊一次性住院的，在入院期间内已通知市医疗保险经办机构，在规定病种内发生的住院医疗费；

  （三）常驻外地的在职参保人员或者异地居住的退休人员离开本市前在市医疗保险经办机构办理异地定点医疗机构就医手续后住院发生的医疗费；

  （四）转往异地医疗机构诊治发生的医疗费。

  本条前款（一）、（二）、（四）项规定的人员使用医疗保险统筹金的起付标准按本市相应的定点医疗机构类别确定，住院起付标准和个人负担比例相应提高30％。

  第四十三条 参保人员与用人单位解除劳动关系后，可以灵活就业人员身份办理医疗保险关系，享受相应的医疗保险待遇。

  第四十四条 用人单位或者个人未按照规定足额缴纳医疗保险费的，自欠缴次月起停止享受医疗保险待遇，足额补缴欠缴的基本医疗保险费或者住院医疗统筹费以及滞纳金后，自次月起恢复医疗保险待遇。

  第四十五条 因打架斗殴、酗酒、自杀或者因交通事故、医疗事故等因素所致伤病或者伤残治疗需要的医疗费，医疗保险统筹金不予支付。

  第四十六条 参保人员不准有下列行为：

  （一）伪造、涂改处方、费用单据等凭证；

  （二）向他人提供医疗保险证件、冒名顶替就医。

  第六章 医疗服务管理

  第四十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理并实行年检制度。

  定点医疗机构和定点药店具体定点资格、审定标准和管理考核办法，由劳动保障行政部门会同卫生、药品监督等有关部门另行制定。

  第四十八条 定点医疗机构和定点药店，应当与医疗保险经办机构签订协议，并严格执行。定点医疗机构和定点药店应当由专门机构或者指定专人负责基本医疗保险管理。

  第四十九条 定点医疗机构应当因病施治，合理检查，合理用药。参保人员住院时，应当遵守医疗保险相关规定，定点医疗机构应当及时提供一日清单及费用明细，并与参保人员签订住院协议。

  定点药店应当执行药品零售价格，执行处方药品和非处方药品管理规定。

  第五十条 定点医疗机构和定点药店应当于每月5日前将上月个人账户和医疗保险统筹金使用情况报送医疗保险经办机构。

  第五十一条 医疗保险经办机构对应当由医疗保险统筹金支付的医疗费，实行总量控制，项目管理，定额结算，质量考核。具体结算办法由劳动保障行政部门另行制定。

  第五十二条 定点医疗机构不准有下列行为：

  （一）收费项目没有明码标价；

  （二）使用不合格的专用处方、单据和账表；

  （三）收治冒名顶替人员住院；

  （四）串换病种或者将不属于《诊疗项目》疾病列入医疗保险统筹金支付医疗费范围；

  （五）将不属于《药品目录》的药品列入医疗保险统筹金支付医疗费范围；

  （六）将不属于《服务设施范围和支付标准》的服务列入医疗保险统筹金支付医疗费范围；

  （七）超出患者病情需要进行检查、治疗、用药；

  （八）将使用普通病房（床）住院的参保人员，安排在重症监护病房、单人无菌间和单人无菌隔离间；

  （九）利用工作之便以参保人员名义开药。

  第五十三条 定点药店不准有下列行为：

  （一）超处方剂量出售药品；

  （二）将不属于《药品目录》的药品或者物品的费用列入个人账户支付范围；

  （三）不执行药品规定的零售价格及批零差价。

  第七章 监督与管理

  第五十四条 劳动保障行政部门应当对参加基本医疗保险的用人单位、定点医疗机构和定点药店执行基本医疗保险政策、规定以及履行有关管理职责的情况进行检查和考核。

  用人单位及个人、定点医疗机构和定点药店应当据实提供有关材料。

  第五十五条 建立由政府有关部门代表、用人单位代表、定点医疗机构代表、定点药店代表、工会代表、职工代表和有关专家等组成的城镇基本医疗保险金监督委员会制度，加强对基本医疗保险金的社会监督。

  医疗保险经办机构应当定期向基本医疗保险金监督委员会通报基本医疗保险金的使用情况，接受监督。

  第五十六条 用人单位应当每年向本单位职工代表大会通报或者向本单位职工公布本单位基本医疗保险费的缴纳情况，接受职工监督。

  第五十七条 医疗保险经办机构、定点医疗机构和定点药店应当接受参加基本医疗保险的个人对基本医疗保险政策的查询。

  第五十八条 医疗保险经办机构应当建立健全基本医疗保险金预、决算财务会计制度和内部审计制度。劳动保障行政部门负责审核医疗保险经办机构编报的基本医疗保险金预、决算草案，对基本医疗保险金筹集、管理和使用情况的检查；同级财政、审计部门应当加强对基本医疗保险金的监督。

  第五十九条 事业单位不参加基本医疗保险或者不按规定缴纳医疗保险费的，财政部门不予核拨基本医疗保险费。

  第六十条 医疗保险经办机构的事业经费由财政解决。

  第六十一条 基本医疗保险管理工作人员不准有下列行为；

  （一）未按规定将医疗保险费列入医疗保险统筹金账户和个人账户；

  （二）贪污、挪用基本医疗保险金；

  （三）违反基本医疗保险金管理规定，造成基金流失；

  （四）擅自减、免或者增加用人单位和个人缴费基数和比例；

  （五）擅自更改医疗保险待遇；

  （六）徇私舞弊、索贿受贿。

  第八章 法律责任

  第六十二条 用人单位违反本办法规定未按期缴纳基本医疗保险费的，由市劳动保障行政部门责令限期补缴，逾期不补缴的，按日加收2％o的滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险金；逾期仍不缴纳的，按劳动监察的有关规定处罚。

  第六十三条 对违反本办法规定的，由劳动保障行政部门责令限期改正，逾期不改正的，按下列规定处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

  （一）违反本办法第十八条规定的，处以5000元以上2万元以下罚款；

  （二）违反本办法第四十六条规定的，追回已支付的医疗费，处以500元以上1000元以下罚款；

  （三）违反本办法第四十九条规定的，不预支付医疗保险统筹金支付的医疗费用；

  （四）违反本办法第五十二条（二）项规定的，处以200元以上500元以下罚款；

  （五）违反本办法第五十二条（三）、（四）、（五）、（六）、（七）、（八）、（九）项和第五十三条（一）、（二）项规定的，处以违法金额3倍以上5倍以下罚款；造成不良后果的，劳动保障行政部门可以取消其定点资格。

  第六十四条 违反本办法第五十二条（一）项和第五十三条（三）项规定的，由物价部门按有关规定处罚。

  第六十五条 违反本办法第六十一条规定的，按干部管理权限予以行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

  第六十六条 对行政处罚不服的，可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。法律、法规另有规定的，按法律、法规的规定执行。

  第六十七条 罚款的处理，按国家和省的有关规定执行。

  第六十八条 用人单位及其参保人员、定点医疗机构、定点药店、医疗保险经办机构之间发生有关基本医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商不成的，依法进行仲裁或者由劳动保障行政部门提出处理意见。对劳动保障行政部门提出的处理意见不服的，可以提起行政诉讼。

  第九章 附则

  第六十九条 离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不适用本办法。

  第七十条 用人单位也可以建立补充医疗保险，补充医疗保险不参加统筹，由建立补充医疗保险单位的职工使用。补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分由用人单位按规定列支。

  第七十一条 市劳动保障行政部门可根据本办法制定实施细则，报市人民政府批准后实施。

  县（市）应当根据本地实际情况，及时调整完善本地基本医疗保险政策，报市劳动保障行政部门备案。

  第七十二条 本办法自2006年6月1日起施行。2000年12月13日市人民政府发布的《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险暂行办法》同时废止。