昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定

来源：壹人事阅读量：390 时间：2016-04-28

第一章总则

第一条为建立与社会主义市场经济体制相适应的城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《社会保险费征缴暂行条例》和《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》及有关法律、法规，结合我市实际，制定本规定。

第二条本规定适用于昆明市行政区域内的下列城镇用人单位及其职工：

(一)机关、事业单位及其职工；

(二)国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他企业及其职工；

(三)社会团体、民办非企业单位及其职工；

(四)境外企业驻昆代表机构及其中方职工；

(五)依据本规定参加基本医疗保险单位中符合国家规定的退休人员。

第三条城镇个体劳动者参加基本医疗保险的办法另行制定。

第四条城镇职工基本医疗保险坚持基本医疗保险的水平与本地区生产力发展水平相适应的原则；坚持城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，实行属地管理的原则；坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则；坚持以收定支的原则；坚持基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。

第五条市和县(市)区劳动和社会保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的行政主管部门。各级基本医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)具体承办基本医疗保险业务。

第六条基本医疗保险基金由地税部门征缴，纳入财政专户管理。

第二章基本医疗保险基金的筹集

第七条基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)和基本医疗保险个人帐户(以下简称个人医疗帐户)构成。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

用人单位以职工上年度工资总额为基数，按10%的比例缴纳；职工以本人上年度工资收入作为基数，按2%的比例缴纳；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

基本医疗保险费不计征税费。

第八条用人单位参加基本医疗保险时，须提前一个月按上年度单位工资总额(含养老金)的1％一次性缴纳基本医疗保险启动资金，其中40％计入统筹基金帐户，60％计入个人医疗帐户。

第九条职工个人工资收入超过上年度昆明地区职工平均工资300%以上的，以300%作为缴费基数，低于60%的，以60%作为缴费基数。

本年度参加工作或调入昆明地区工作的职工，按本人实领月工资计算缴费基数；工资收入不明确的，以上年度昆明地区职工平均工资为缴费基数。

第十条国有企业下岗职工在领取基本生活保障费期间，由再就业服务中心以上年度昆明地区职工平均工资的60%为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。

第十一条用人单位因破产、撤销、解散或者其它原因终止的，应依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息。在清算财产时，应按照上一年度昆明地区职工平均工资为基数并适当考虑物价、社会发展等因素，优先缴足退休人员十年的基本医疗保险费。

用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、转让的单位承担原用人单位及其职工的基本医疗保险责任，及时缴纳职工基本医疗保险费。

第十二条享受失业保险待遇的失业职工可继续参加基本医疗保险，由本人按用人单位与职工个人缴费比例之和，以上年度昆明地区职工平均工资的60%作为缴费基数缴纳。

第十三条用人单位缴纳的基本医疗保险费按现行财政体制和现有资金渠道列支：

(一)机关、事业单位在“社会保障费”中列支；

(二)企业缴纳的基本医疗保险费在“职工福利费”、“劳动保险费”中列支。

第十四条新成立的用人单位从取得营业执照或获准设立之日起30日内，必须办理基本医疗保险登记。

用人单位及其人员变动时，应于变动的次月5日前向医保经办机构办理有关变更手续，重新核定基本医疗保险费的应缴数额。

第十五条基本医疗保险费不得减免、不得缓缴。用人单位必须按月足额缴纳，职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位按月代为扣缴，并于每月10日前将单位应缴纳部分和职工个人应缴纳部分一并缴纳。

基本医疗保险基金的计息办法按国务院国发[1998]44号文件规定执行。

第三章基本医疗保险个人帐户

第十六条个人医疗帐户实行IC卡管理。医保经办机构应当为参加基本医疗保险的职工和退休人员(以下简称参保人)建立个人医疗帐户。

第十七条个人医疗帐户按下列规定由医保经办机构按月划入：

(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人医疗帐户。

(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费，按参保人年龄，以不同比例划入个人医疗帐户：35岁以下的按本人缴费工资的1.5%划入；满35周岁以上至50岁以下的按2%划入；满50周岁以上至退休的按2.5%划入。

退休人员按本人上年度养老金或退休金总额的4.5%划入个人医疗帐户。

第十八条个人医疗帐户的资金和利息归个人所有，可以结转和继承。参保人死亡时，个人医疗帐户结余资金由合法继承人继承;没有合法继承人的，划入统筹基金，注销其个人帐户。

第十九条参保人工作调动、劳动关系转移时，应办理基本医疗保险关系转移手续。

第二十条个人医疗帐户只能用于参保人的基本医疗，超支自付，不得提取现金，其使用范围是：

(一)门诊医疗费；

(二)购买符合《基本医疗保险药品目录》规定的药费；

(三)统筹基金起付标准以下的住院医疗费；

(四)统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下由个人按比例承担的住院医疗费；

(五)按规定应由个人自付的其他医疗费。

第四章基本医疗保险统筹基金

第二十一条用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人医疗帐户的金额后，全部记入统筹基金。

第二十二条统筹基金用于支付扣除参保人自付部分的下列基本医疗费：

(一)住院医疗费；

(二)门诊抢救医疗费；

(三)按规定应由统筹基金支付的其它医疗费。

第二十三条统筹基金的起付标准为昆明地区上年度职工平均工资的8%。起付标准以下的医疗费，从个人医疗帐户中支付或由参保人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费，由统筹基金支付，个人也要负担一定比例。

第二十四条统筹基金的最高支付限额为昆明地区上年度职工平均工资的4倍。最高支付限额在结算年度内(即当年1月1日至12月31日)累加计算。

第二十五条超过最高支付限额以上的医疗费，统筹基金不予支付，可以通过重特病医疗统筹、商业医疗保险和社会救助等途径解决。

第五章基本医疗保险待遇

第二十六条依照本规定参加基本医疗保险的参保人，享受本规定的基本医疗保险待遇。

凡未按规定缴纳基本医疗保险费的，暂停享受基本医疗保险待遇，暂停期间所发生的医疗费，不得从统筹基金中支付。

第二十七条参保人可自愿到医保经办机构确定的定点医疗机构和定点零售药店就医购药，就医、购药时须持本人基本医疗保险IC卡和基本医疗保险病历本。

第二十八条参保人发生的住院基本医疗费个人自付比例为：(略)

住院基本医疗费的自付比例根据参保人住院医院等级确定：

(一)在一级及其以下医疗机构就医的自付比例减少三个百分点；

(二)在二级和专科医疗机构就医的自付比例不变；

(三)在三级医疗机构就医的自付比例增加三个百分点。

第二十九条参保人住院治疗使用《基本医疗保险药品目录》中甲类药品的，按基本医疗保险的有关规定执行；使用乙类药品的，先由参保人自负药费的15%，其余部分再按基本医疗保险的有关规定执行。

第三十条参保人进行属基本医疗保险支付部分费用的特殊检查、特殊治疗，先由本人自付检查费、治疗费的15%，其余部分再按基本医疗保险的有关规定执行。

基本医疗保险特殊检查和特殊治疗的项目按国家和省规定的诊疗项目执行。

第三十一条长期在昆明地区外工作或居住的参保人在外地(不含国外及港、澳、台地区)患病垫付的住院基本医疗费；因公出差或探亲休假的参保人在外地(同上)的急诊、抢救基本医疗费，凭住院地定点医疗机构的有效单据和治疗证明，到医保经办机构审核结算。

第三十二条参保人确因病情需要转诊转院治疗的，按照转诊转院的规定，须持原就医医疗机构证明，方可转诊转院。

转昆明地区以外定点医疗机构就医所发生的住院基本医疗费，医疗终结后30日内，持有效单据到医保经办机构审核结算，个人自付比例适当提高，在职人员提高三个百分点，退休人员提高二个百分点。

第三十三条工伤、生育发生的医疗费，已参加工伤、生育保险的，按工伤、生育保险的有关规定解决；未参加工伤、生育保险的，仍按原资金渠道解决。

第三十四条参保人、定点医疗机构、定点零售药店须严格执行城镇职工基本医疗保险用药范围、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的规定，超出规定的医疗费基本医疗保险基金不予支付。

第三十五条基本医疗保险基金支付范围严格按《昆明市城镇职工基本医疗保险个人医疗帐户、统筹基金支付范围规定》执行。

第六章基本医疗费结算

第三十六条参保人到定点医疗机构门诊和定点零售药店购药时，用个人医疗帐户结算，个人医疗帐户用完后由参保人自付。

第三十七条经批准的慢性病患者的门诊和特殊检查医疗费，由本人用个人医疗帐户支付应负担部分，个人医疗帐户不足支付时由本人自付；统筹基金负担部分由基本医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

第三十八条参保人患病住院时属个人自付的基本医疗费，由医院向个人收取。

第三十九条医保经办机构对定点医疗机构的住院医疗费结算实行“总量控制、差额预付、质量考核”，按月预付定点医疗机构90％的费用，其余10％根据年度考核结果合理返还。并根据定点医疗机构的不同类别和特点，采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等多种方式，具体办法另定。

第四十条医保经办机构与定点零售药店按月结算药费。定点零售药店应于每月5日前将上月发生的基本医疗保险药品销售结算清单报医保经办机构审核结算。

第七章医疗和医药管理

第四十一条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。各定点医疗机构、定点零售药店要严格执行国家、省有关规定以及《昆明市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《昆明市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》。

第四十二条定点医疗机构和定点零售药店，实行资格认证和年检制度。昆明地区内经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构、经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，以及药品监督管理部门批准成立的零售药店均可向市劳动和社会保障行政部门申请开展基本医疗保险的医疗、药品服务资格，经审查合格，报省有关部门审核，由市劳动和社会保障行政部门发给资格证书。

医保经办机构在取得定点资格的医疗机构、零售药店范围内确定定点医疗机构和零售药店，被确定的定点医疗机构、零售药店，应与医保经办机构签定协议后，由市劳动和社会保障行政部门授牌服务。

第四十三条积极推进医药卫生体制改革，建立医、药分开核算，分别管理的制度。定点医疗机构和定点零售药店要因病施治、科学用药、合理检查、合理治疗，为患者提供优质服务，保证医疗和药品质量，遵守基本医疗保险规定。

第八章基本医疗保险基金的管理和监督

第四十四条基本医疗保险基金实行财政专户管理，收支两条线，专款专用，不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。基本医疗保险基金所得利息并入基金管理和使用。医保经办机构的事业经费纳入同级财政预算安排，不得从基金中提取。

第四十五条统筹基金和个人医疗帐户实行分开管理，分别结算。医保经办机构要建立健全基金预决算制度，财务会计制度和内部审计制度。

第四十六条各级劳动和社会保障行政部门、财政和审计部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。设立基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的监督。

第四十七条劳动和社会保障部门有权稽核用人单位的有关帐目、报表，核实参保人员，缴费基数。

用人单位和参保人有权向医保经办机构查询单位或个人基本医疗保险费缴交及个人医疗帐户资金的收支情况。

第四十八条用人单位应指定专兼职人员配合医保经办机构做好基本医疗保险工作，并定期向职工公布年度工资总额和基本医疗保险费的缴费情况，接受职工监督。

第九章罚则

第四十九条用人单位和职工应按国务院《社会保险费征缴暂行条例》按时缴纳基本医疗保险费，对不按规定缴纳基本医疗保险费的，由征费部门向用人单位发出催缴通知书，用人单位在通知书送达之日起15日内必须缴清基本医疗保险费；逾期仍不缴纳的从欠缴之日起按日加收欠缴额2‰的滞纳金，并对有关直接责任人按《社会保险费征缴暂行条例》的规定进行处罚。

滞纳金并入统筹基金。

第五十条参保人有下列行为之一的，劳动和社会保障部门有权追回已发生的医疗费，并视情节轻重，给予通报批评，建议用人单位给予行政处分、暂停医疗保险待遇、处以1000元以内的罚款等处罚。

(一)将本人基本医疗保险IC卡转借他人就医的；

(二)持他人基本医疗保险IC卡冒名就医的；

(三)私自伪造涂改处方、医药收据，造成统筹基金损失的；

(四)其它违反基本医疗保险规定行为的。

第五十一条用人单位有下列行为之一的，劳动和社会保障部门有权追回已发生的医疗费，并视情节轻重给予通报、处以5000元以上20000元以下的罚款等处罚。

(一)将不属于基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围的；

(二)少报、瞒报缴费基数的；

(三)故意将不符合招用条件的人员招聘到单位工作，为其办理基本医疗保险的；

(四)向医保经办机构提供虚假凭证、造成基本医疗保险基金损失的；

(五)其它违反基本医疗保险规定行为的。

第五十二条定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，劳动和社会保障部门有权追回不应由基本医疗保险基金支付的费用，责令其改正并视情节轻重，对定点医疗机构或定点零售药店予以扣减5000元以上20000元以下偿付费用、取消定点资格等处罚。对直接责任者由卫生行政部门或药品监督管理部门依法进行处理。

(一)定点医疗机构及其工作人员

1、将非基本医疗保险基金支付范围的医疗费列入支付范围和不按规定结算医疗费的；

2、拒绝收治符合基本医疗保险规定的参保人，或拒绝使用基本医疗保险IC卡的；

3、不坚持因病施治，不为参保人提供符合基本医疗保险规定医疗服务的；

4、采取分解门诊人次或住院人次，套取基本医疗保险基金的；

5、其它违反基本医疗保险规定行为的。

(二)定点零售药店及其工作人员

1、不按处方配药的；

2、不按基本医疗保险用药目录配药的；

3、其它违反基本医疗保险规定行为的。

第五十三条违反收费标准和价格管理规定的行为，由物价部门依法进行处罚。

第五十四条医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。