关于建立城镇居民补充医疗保险的通知

各区、县(市)人力资源和社会保障局、财政局，各有关单位：

  为了进一步减轻城镇居民基本医疗保险参保人员个人医疗费用负担的问题，经市政府同意，对原城镇居民大额补充保险政策进行调整，个人缴纳的大额补充保险费用于建立城镇居民补充医疗保险，现将有关问题通知如下：

  一、适用范围：参加我市城镇居民基本医疗保险并足额缴纳基本医疗保险费用和补充医疗保险费用的人员。

  二、缴费标准：成年及老年人每人每年38元，在校学生及其他未成年人每人每年10元。

  三、补偿标准：城镇居民大病保险支付后，符合大病保险支付范围的个人自付的医疗费用，由补充保险按65%的比例补偿。

  四、费用拨付：居民补充医疗保险费由市医保局按季拨付给承办的商业保险公司。每季拨付额为大病补充保险费的确认额。

  五、补偿方式：凡在本市定点医疗机构就医的参保人员，直接在定点医疗机构享受补偿待遇，其补偿费用先由定点医疗机构垫付，待定点医疗机构与市医保局结算后，由市医保局将补充医疗保险费用情况通报给商业保险公司，再由商业保险公司审核后拨付给各定点医疗机构。

  转外就医、长期居外就医、外出急诊就医等符合居民大病保险报销范围的，由市医保局受理补充医疗保险结算业务，结算的费用由商业保险公司负责拨付给参保人员。

  六、患“肺动脉高压症”的参保人群补充医疗保险补偿办法：患“肺动脉高压症”且长期使用“波生坦”治疗的人群，在接受中华慈善总会赠药前的自费购药费用由补充医疗保险给予专项补偿，补偿比例为70%，年最高补偿限额为5万元。补偿方式：由参保人员持定点医疗机构原始收据与承办补充医疗保险的商业保险公司进行手工结算。

  七、商业保险公司要充分发挥专业优势，提高补充医疗保险的运行效率、服务水平和质量。居民补充医疗保险运营成本为筹资额的3%，盈利率为3%。其中盈利率的50%与控费情况挂钩，按审查不合理医疗费用的50%比例计提，最高不超过1.5%。实际使用结余部分结转下一年度，用于抵减下一年度保险费。发生政策性亏损时，承办公司提供运营情况分析报告，由市人力资源和社会保障局协调市财政局予以调整。

  八、本通知自2014年1月1日起执行。实施城镇居民补充医疗保险后，在院端计算机结算程序未开发完成之前，发生的符合补充保险支付的医疗费用，由承办补充保险的商业保险公司负责手工报销。待院端结算程序开发上线后，参保人员直接在定点医疗机构持卡享受补充保险待遇。 

    九、城镇居民补充医疗保险缴费标准及支付范围需要调整时，由市人力资源和社会保障局会同市财政局提出调整意见，报市政府批准后执行。

沈阳市人力资源和社会保障局

沈阳市财政局

2014年8月28日