郑州市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法
分享
为完善我市城镇基本医疗保险和生育保险制度，提高统筹层次，增强基金的抗风险能力，提升经办服务水平，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔２００９〕６号）、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（２００９—２０１１年）的通知》（国发〔２００９〕１２号）和《河南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》（豫政〔２０１１〕５０号），结合我市实际，制定本办法。
一、基本原则
积极稳妥，分步实施；逐步统一政策，合理确定待遇水平，增强制度的公平性；根据实际情况，建立风险调剂金制度或统一基金管理，增强基金互助共济能力和抗风险能力；明确市、县（市、区）两级责任，建立和完善风险共担机制；逐步统一信息系统，提升经办能力；结合“五险合一”，逐步完善市级统筹模式。
二、市级统筹的范围
市级统筹的范围为城镇职工基本医疗保险和补充医疗保险、城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险、生育保险。
三、实施步聚
郑州市城镇医疗保险、生育保险市级统筹分两步实施：第一步，在２０１１年底前实现市、区城镇医疗保险、生育保险四统一，即统一筹资标准、统一待遇水平、统一业务流程、统一信息系统；市区和县（市）城镇医疗保险、生育保险分别执行不同的政策；建立市级调剂金制度。第二步，完善市级统筹模式，逐步实现市、区城镇医疗保险、生育保险五统一，即统一筹资标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一业务流程、统一信息系统；市区和县（市）建立“四统一分”的市级统筹新模式，即城镇医疗保险、生育保险统一筹资标准、统一待遇水平、统一业务流程、统一信息系统、基金分级管理。从２０１１年７月至２０１３年７月为第一步到第二步的过渡期，在过渡期内，各县（市）要调整城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、生育保险政策，逐步向市本级政策靠拢，为建立“四统一分”的市级统筹新模式打下基础。
四、基本政策
按照市级统筹分两步实施的思路，实现第一步的目标任务，主要政策如下：
（一）市本级与六区（金水区、中原区、二七区、管城回族区、惠济区、上街区）统一执行市本级的城镇医疗保险政策。县（市）城镇医疗保险暂按各自现行政策执行，以后逐步过渡到全市统一政策标准。全市生育保险按《郑州市人民政府关于印发郑州市职工生育保险办法的通知》（郑政〔２０１０〕３２号）执行。
（二）参保登记、基金征收实行分级负责制。各区（不含上街区）征缴的生育保险基金，于每月底前上划市生育保险基金收入户，然后转入市财政专户。
（三）医疗费审核、生育保险待遇审核实行分级负责制，市区城镇居民医疗费审核、市区（不含上街区）参保人员生育保险待遇审核由市本级负责。
（四）城镇医疗保险基金、生育保险基金分级管理、分别核算。市区城镇居民医疗保险基金、市区（不含上街区）生育保险基金由市本级负责管理和核算。
（五）市本级与各区（不含上街区）使用统一的信息系统，县（市、含上街区）使用各自的信息系统，以后逐步过渡到使用统一的信息系统。
（六）医疗费用结算实行分级管理，医疗费用结算办法按各自现行管理规定执行，逐步实行统一的结算办法。
（七）定点医疗机构、定点零售药店由市本级和县（市）分别确定和管理。
（八）市人社局每年对市本级和各县（市、区）下达医疗保险、生育保险扩面任务、基金征收任务、基金收支计划，并进行考核。
（九）建立调剂金制度。市和县（市、区）统筹采取建立市级调剂金的形式。市级调剂金从市本级和县（市、区）医疗、生育保险基金中分别提取，提取数额按照当年实际征缴的城镇职工、城镇居民医疗保险统筹基金收入和生育保险基金收入的１０％确定。市级调剂金纳入市社会保障基金财政专户管理，实行分别列账、单独核算。当各级医疗、生育保险基金出现当期透支时，首先使用各级累计结余基金弥补透支；使用各级累计结余基金后仍出现缺口时，使用市级调剂金弥补缺口；市级调剂金不足弥补时，根据各级扩面任务和基金收支计划完成情况，收支缺口由市、县（市、区）财政分别负担。市级调剂金的具体使用办法由市人社部门会同财政部门研究确定。
五、组织实施和工作要求
开展医疗保险和生育保险市级统筹，是深化医药卫生体制改革的重要内容，也是完善医疗保险制度体系的重要措施，市政府将把这项工作列入对县（市、区）政府目标考核的内容。各地、各部门要充分认识开展医疗保险和生育保险市级统筹工作的重要性、紧迫性和艰巨性，要高度重视、精心组织、周密安排、积极推进，人社部门要做好市级统筹的具体实施工作；财政部门要加强对医疗、生育保险基金的监管，对开展市级统筹工作给予必要的经费支持；审计部门要加强对基金的审计工作，尤其要加强对结余基金的审计；卫生部门要加强对医疗机构的管理，促使医疗机构提供质优价廉的医疗服务；医疗保险经办机构要认真研究市级统筹新体制对经办工作提出的新要求，调整业务流程，做好具体经办工作，为广大参保人员提供优质服务。
