武威市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法

来源：壹人事阅读量：909 时间：2017-01-10

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第一章 总则

第一条为保障城镇居民的基本医疗需求，完善城镇居民基本医疗保险体系，增强基金共济和抗风险能力，形成筹资机制合理、管理体制健全、运行机制规范的城镇居民基本医疗保险制度，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》、《甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案》和《甘肃省人民政府办公厅关于进一步完善全省城镇居民基本医疗保险工作有关事项的通知》，结合我市实际，制定本办法。

第二条城镇居民基本医疗保险市级统筹，在“统一政策、统一标准、统一基金调剂使用、统一管理”的基础上，基本医疗保险基金实行统一管理、分级征收，并建立市级风险调剂金，预算控制、调剂使用，逐步过渡到市级统收统支。

第三条城镇居民基本医疗保险应遵循以下原则：

（一）城镇居民基本医疗保险筹资水平和保障标准与地方经济社会发展水平相适应；

（二）政府补助与居民个人自愿缴费相结合，坚持大病住院统筹和医疗救助相结合；

（三）以收定支，收支平衡，略有结余；

（四）低水平起步，重点保障城镇居民大病医疗需求，逐步提高保障水平；

（五）城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度协调发展。

第二章 参保缴费

第四条参保范围

（一）非城镇职工基本医疗保险覆盖范围，且具有本市城镇户籍的非从业居民；

（二）本市行政区域内的大中专院校、中等职业学校（包括技工学校）和普通中、小学在校学生及幼儿园儿童。

第五条参加新型农村合作医疗的农村人员，转为城镇户籍（含失地农民），在其新型农村合作医疗待遇享受期满后，符合参加城镇居民基本医疗保险的，应纳入城镇居民基本医疗保险；符合参加城镇职工基本医疗保险的，应参加城镇职工基本医疗保险；失业人员重新就业后，应参加城镇职工基本医疗保险。

第六条大、中专学校在校学生由学校统一组织办理参保、登记、缴费手续，须于每年9月底前一次性向社保经办机构缴纳；其他城镇居民以家庭为单位由社区组织办理参保、登记、缴费手续，须于每年11月底前一次性向社保经办机构缴清下一年度的个人缴费部分。

省、市属大中专学校学生及中小学学生，按照属地管理原则参加所在县（区）的城镇居民基本医疗保险。

第七条城镇居民应连续足额缴费，按自然年度一次性缴纳了医疗保险费的，可享受医疗保险待遇；中断缴费再次参保的人员，在一次性足额缴纳中断期间医疗保险费后，满三个月方可享受城镇居民医疗保险待遇，中断缴费期间发生的医疗费由个人承担。

第三章 基金筹集

第八条城镇居民基本医疗保险费由财政和个人共同负担。各级财政补助资金按中央和省级规定执行，个人缴费标准按中央和省级规定的最低标准缴纳。

第九条属全额保障低保对象的居民和学生个人缴费，由县（区）民政部门负责从城市医疗救助资金中代缴；属差额保障的，由个人全额缴纳后，民政部门按照有关规定予以补助。

第十条大、中专特困学生个人缴费部分，由学校提供资料报同级社会保障行政部门、财政部门审核后，由同级财政和学校给予适当补助。

第十一条鼓励有条件的用人单位对其职工家属个人缴费给予补助。

第十二条城镇街道办事处、社区协助社保经办机构办理本辖区内参保人员个人基础资料审查、参保登记、缴费等有关工作。

第十三条教育行政部门负责协助做好中、小学学生和幼儿园儿童的参保登记和个人缴费工作。大、中专院校负责做好本校学生参保登记和医疗保险的代收代缴工作。

第十四条残疾人联合会负责重度残疾学生、儿童或丧失劳动能力的重度残疾人的认定工作。

第四章 待遇支付

第十五条城镇居民基本医疗保险基金由统筹基金、风险调剂金和大额医疗保险补助基金构成。

（一）市级风险调剂金按当年征收的城镇居民基本医疗保险基金的5%筹集，用于调剂统筹基金超支缺口。

（二）大额医疗保险补助基金按每人每年20元的标准从城镇居民基本医疗保险基金中提取，单独列帐管理，用于城镇居民住院医疗费用超过最高封顶线以上部分的医疗补助。

（三）提取市级风险调剂金和大额医疗保险补助基金后剩余部分为统筹基金，主要用于支付起付标准以上、最高支付限额以下符合基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施标准》以及《儿童用药增补品种目录》（以下简称“四个目录”）范围内的住院费用和特殊疾病门诊医疗补助。

第十六条首次住院起，个人统筹基金的起付标准、最高支付限额和住院费用报销比例。

（一）起付标准。由社会保障行政部门会同财政部门，根据城镇居民基本医疗保险基金当期收支结余情况适时调整。

参保居民在本市范围内的各级定点中医医院、藏医医院住院，且以中医、藏医为主诊断和治疗的，起付标准在原有基础上降低一个档次，即三级中医院执行二级医院起付标准；二级中医院执行一级医院起付标准，最低执行一级医院的起付标准线。

（二）最高支付限额。在一个统筹年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付限额为40000元。跨年度住院的参保居民，享受出院时年度统筹基金最高支付限额。

（三）住院费用报销比例。参保居民住院发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用，在统筹基金起付标准以上、最高封顶线（最高封顶线指统筹基金最高支付限额相对应的核定医疗费用）以下的部分，按一级医院85%、二级医院80%、三级医院75%的比例报销。各类学校的学生住院费用报销比例在以上规定基础上提高5%，最高支付限额不变。

参保居民异地就医或在统筹地区以外居住及探亲期间发生的住院医疗费用报销时，在同级别医院报销标准的基础上降低10％。符合转院、转诊条件，但无转院审批手续或无在外务工、探亲证明材料的，再降低10%予以报销住院医疗费用。

第十七条城镇居民参保人员发生无责任意外伤害造成的外伤性或病理性骨折纳入城镇基本医疗保险报销范围。

第十八条特殊疾病门诊费用补助。参保居民患恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官（或组织）移植等特殊疾病在门诊放、化疗、透析、抗排异治疗的费用，在起付标准以上符合支付范围的部分，按50％的比例在统筹基金中给予补助，年度内最高补助限额为10000元。

第十九条参保居民在门诊统筹定点医疗机构发生的诊疗费用和药品费用，纳入门诊统筹基金支付范围，起付标准为5元。在起付标准以上符合支付范围的部分，按50%的比例在门诊统筹基金中给予补助，年度内最高补助限额为200元。已享受特殊疾病门诊费用补助的，不再享受普通门诊统筹报销待遇。

第二十条大额医疗保险补助。在一个缴费年度内，参保居民住院医疗费用超过最高封顶线以上、符合支付范围的部分，按60%的比例在大额医疗保险基金中给予补助，年度补助限额为40000元。

第二十一条参保居民住院医疗费用按现行医保政策常规报销后，参保人员个人负担的合规医疗费用超过大病医疗保险起付标准的，由大病保险承办商业保险机构予以再次报销。

第二十二条对享受基本医疗保险、大额医疗保险补助和大病保险报销后，个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员，由民政部门按规定给予医疗救助。

第二十三条市社会保障行政部门根据基本医疗保险基金结余情况，可安排分批分期为参保居民免费进行健康体检。体检费用从基本医疗保险结余基金中支付。

第二十四条已参加了城镇居民基本医疗保险，又办理了商业医疗保险的学生及其他居民，因病住院的医疗费用，按相关规定分别给予报销。

第二十五条参加城镇居民基本医疗保险的女性人员，符合计划生育规定，因生育发生的医疗费用，纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。

第二十六条住院医疗费中个人自负的费用。

（一）起付标准以下的住院费；

（二）基本医疗保险诊疗项目目录内，准予支付费用的诊疗项目100%进入报销范围，部分支付费用的诊疗项目自付20%后进入报销范围；基本医疗保险药品目录内，甲类药品100%进入报销范围，乙类药品自付10%后进入报销范围。

（三）基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用。

第二十七条下列情况发生的医疗费用不属于城镇居民基本医疗保险报销范围：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）因交通肇事及医疗事故或者其他原因造成伤害的；

（三）因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的；

（四）因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病治疗的；

（五）因美容、矫形等进行治疗的；

（六）国家和省、市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。

第二十八条本地区因发生严重自然灾害、突发流行性疾病和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人的医疗费用，由政府拨付专款或协调有关部门解决。

第五章 定点管理

第二十九条城镇居民基本医疗保险实行医疗保险服务项目及药品目录准入制度。市社会保障行政部门根据国家和省有关规定，制定基本医疗保险有关医疗服务设施和诊疗项目、药品目录的管理办法，适时修订基本医疗保险病种目录。

医院制剂按照国家相关规定纳入基本医疗保险用药范围须由市社会保障行政部门审核确定。

第三十条市社会保障行政部门及所属社保经办机构负责全市定点医药服务机构监督管理工作; 县区社会保障行政部门及所属社保经办机构负责本行政区域内定点医药服务机构监督管理工作。市社会保障行政部门具体负责定点医药服务机构的政策制定和监督管理，各级社保经办机构具体负责定点医药服务机构的评估、签约和日常管理。

定点医药服务机构管理按《武威市基本医疗保险协议定点医药服务机构管理暂行办法》规定执行。

第三十一条定点医疗机构和定点零售药店须配备专职或兼职管理人员，与社保经办机构共同做好医疗服务管理工作。对参保居民的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向社保经办机构提供参保人员医疗、购药费用等有关信息。

社保经办机构检查和审核参保人员医疗、购药费用，定点医疗机构和定点零售药店须积极配合。

第三十二条参保居民在定点医疗机构就医、定点零售药店购药时，必须出示医疗保险就医证、卡。定点医疗机构、定点零售药店应当核验医疗保险证、卡，做到人、证、卡相符。

第三十三条建立定点医疗机构、定点零售药店准入和退出机制、信用等级评定制度和服务协议履行情况考核制度。

第三十四条社保经办机构要加强队伍建设，提高人员素质，合理设置岗位，明确职责，制定切实可行的审核操作规程，加强基金支出管理工作，建立费用支付动态分析制度，确保基金的安全平稳运行。

第三十五条各县（区）要加强社区卫生服务机构建设，建立激励机制，引导参保人员小病进社区，大病进医院。对符合条件的社区卫生服务机构应及时纳入基本医疗保险定点范围。

第六章 就医管理

第三十六条参保居民在定点医疗机构住院治疗时，需提供个人身份证、医疗保险证、卡。发生的住院医疗费用，统筹基金支付的部分由定点医疗机构与社保经办机构结算；应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。参保居民入院时，应向定点医疗机构预付一定数额的医疗费用，用于支付应由个人承担的部分，具体数额由定点医疗机构根据病情确定。

第三十七条参保居民原则上在本市定点医疗机构就医，确需转往市外住院治疗的，由当地二级以上公立医疗机构提出转院意见，主管院长审签，经社保经办机构登记备案后予以转院。

在异地住院的参保居民，住院费用先由个人与医院全部结清，出院后持相关资料到社保经办机构报销。

参保人员探亲期间患病，因急诊住院发生的医疗费用，可凭医院出具的出院证明等相关资料到社保经办机构审核后报销。

在非定点医疗机构就医发生的医疗费用统筹基金不予支付。

第三十八条城镇居民基本医疗保险实行首诊负责制和双向转诊制度。参保居民就医时应首先在所在街道（社区）的定点社区卫生服务机构诊治（急诊急救除外），需要转诊时，可由下级定点医疗机构向上级定点医疗机构逐级转诊转院，病情相对稳定后，也可转到下级定点医疗机构继续治疗。

第三十九条建立城镇居民基本医疗保险住院协查制度。县（区）社保经办机构对异地住院的参保居民，可以委托住院地社保经办机构进行协查。受委托的社保经办机构有责任和义务对异地住院人员进行稽核，防止冒名顶替、挂床住院等套取医疗保险基金的医疗欺诈行为。

第七章 基金监管

第四十条城镇居民基本医疗保险基金（含利息收入）实行收支两条线管理，在财政部门设立城镇居民基本医疗保险基金财政专户，专款专用，不得挤占挪用。社保经办机构设立城镇居民基本医疗保险支出专户，用于城镇居民住院医疗费用的支付。

第四十一条财政补助资金由财政部门负责拨入城镇居民基本医疗保险基金财政专户，个人缴费部分由县（区）社保经办机构负责征缴，并及时转入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第四十二条城镇居民基本医疗保险基金收缴统一使用由财政部门监制的专用收费票据。

第四十三条城镇居民基本医疗保险基金按《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定的计息办法计息。

第四十四条县（区）社保经办机构负责本辖区医疗保险费的征收工作，及时按规定将风险调剂金上解市财政专户。对完成年度征缴计划并严格执行支出控制计划的县（区），当年基金超支部分，由市级风险调剂金承担80%，本级财政承担20%；未完成年度征缴计划或支出超控制计划的县（区），当年基金超支部分，由同级财政弥补。风险调剂金管理使用办法另定。

第四十五条各级财政部门应加强城镇居民基本医疗保险基金管理，根据社保经办机构的实际使用情况和用款申请计划，及时将资金拨入社保经办机构的支出户。

第四十六条各级社保经办机构应建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算、财务会计和内部审计制度，基金调剂制度、内部控制制度、基金预警制度和基金征缴管理制度，完善基金收支分析报告制度，做好基金收支预测，加强基金收支管理，确保城镇居民基本医疗保险基金安全运行。

第四十七条社会保障行政部门、财政部门对基本医疗保险基金实行监督管理；审计部门定期对基金收支情况和管理情况进行审计。

成立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险监督组织，加强社会监督。

第四十八条参保居民有下列行为之一的，由社保经办机构追回从基本医疗保险基金中报销的医疗费用，并由相关部门按照有关规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）将本人的医疗保险证、卡借给他人冒名住院或办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；

（二）伪造或冒用他人医疗保险证、卡住院或办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；

（三）伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险基金的；

（四）其他骗取基本医疗保险基金的行为。

第四十九条社保经办机构、街道（社区）工作人员有下列行为之一的，对直接责任人和相关责任人，由相关部门按有关规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）减免应当缴纳的医疗保险费的；

（二）违反基本医疗保险基金使用管理规定，造成基本医疗保险基金损失的；