怀化市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法

第一章 总则

第一条 为建立健全多层次的医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗需要，提高城镇居民基本医疗保障水平，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内的下列城镇居民：

(一)各类学校在校学生、十六周岁以下的未成年人;

(二)十六周岁以上的非从业居民(不含在校学生);

(三)达到法定退休年龄且不能按月领取基本养老金或用人单位退休费的老年居民。

第三条 城镇居民基本医疗保险坚持以下原则：

(一)城镇居民基本医疗保险保障水平与经济发展水平相适应。

(二)实行以家庭为单位自愿参保缴费与政府补助相结合。

(三)城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、社会医疗救助统筹兼顾、协调发展;

(四)城镇居民基本医疗保险基金管理坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”。

第四条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，包括统一主要政策、统一基金管理、统一业务流程、统一信息系统。

第五条 人力资源和社会保障行政部门主管城镇居民基本医疗保险工作。医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险日常业务工作。

街道(乡镇)、社区劳动保障服务机构负责代办本辖区内城镇居民基本医疗保险的入户调查、申报、登记、变更、资格审查、基本信息录入和汇总上报等工作。

发改、财政、编办、教育、卫生、民政、公安、药监、审计、人口计生、地税、物价、残联等部门按照各自职责协助做好城镇居民基本医疗保险工作。

第六条 城镇居民基本医疗保险基金出现支付不足时，由市、县市区人民政府给予补贴。

第二章 基金筹集和管理

第七条 城镇居民基本医疗保险个人缴费标准为：

(一)各类在校学生及十六周岁以下的未成年人每人每年20元;

(二)其他城镇居民每人每年140元。

第八条 城镇居民基本医疗保险参保人员享受财政补助的标准按照国家、省有关规定执行。

第九条 各县市区应将城镇居民基本医疗保险财政补助纳入年度财政预算，并于当年6月底以前拨付到城镇居民基本医疗保险基金专户。

第十条 享受最低生活保障的城镇居民、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中的六十周岁以上老年居民和未成年人个人所需缴费部分由政府给予补贴，财政部门及时划拨至城镇居民基本医疗保险基金专户。

第十一条 城镇居民基本医疗保险基金由下列各项构成：

(一) 城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费;

(二) 财政补助的城镇居民基本医疗保险费;

(三) 城镇居民基本医疗保险基金的利息收入;

(四) 依法纳入城镇居民基本医疗保险基金的其他收入。

第十二条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理，单独设账，单独核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。

第十三条 城镇居民基本医疗保险实行风险调剂金制度，风险调剂金专项用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。各级经办机构以年度城镇居民基本医疗保险基金收入的3%提取风险调剂金，其中2%用于建立市级调剂金、1%上解省级调剂金。具体办法另行制定。

第十四条 城镇居民基本医疗保险工作经费按不低于基金筹集总额的2%列入同级财政预算，不得从基本医疗保险基金中提取。

第十五条 城镇居民除新生儿外，应于每年9月1日至12月31日按缴费标准一次性缴纳居民基本医疗保险费，自次年1月1日起享受城镇居民医疗保险待遇。连续缴费满一年后可享受居民生育保险待遇。

第十六条 符合参保条件的新生儿在三个月内参保缴费的，自出生之日起享受医疗保险待遇。在三个月内不参保缴费的，按本办法第十五条规定办理。

第十七条 符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，分别按以下形式参保：

(一) 在校学生以所在学校为单位组织参保缴费;

(二) 除本条(一)项外的其他城镇居民以家庭为单位在乡镇、社区劳动保障站(所)参保缴费。

第三章 医疗保险待遇

第十八条 城镇居民参加基本医疗保险不建立个人账户，参保人员在定点医疗机构发生的符合政策范围内的医疗费用按规定比例报销。

第十九条 城镇居民基本医疗保险基金设置住院起付标准和最高支付限额。住院起付标准为：三级医院900元、二级医院600元、一级医院及实行药品零差价的政府办基层医疗机构100元。最高支付限额为10万元。起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，由参保人员个人负担。

在医保结算年度内，在同一或以下级别定点医疗机构再次住院的，参保人员不再负担起付标准费用。

第二十条 参保人员在定点医疗机构发生的在起付标准以上、最高支付限额以下的符合政策范围内的医疗费用，按以下比例报销：

(一)实行药品零差价的政府办基层医疗机构报销90%;

(二)一级医院报销85%;

(三)二级医院报销75%;

(四)三级医院报销70%。

第二十一条 参保人员住院前72小时内在定点医疗机构急诊留院观察的医疗费用，其日期与住院日期相连续的，可列入参保人员住院医疗费用。

第二十二条 学生及十六周岁以下未成年人发生无第三方责任人的意外伤害事故，直接导致死亡的，从基本医疗保险基金中一次性补偿10000元。

第二十三条 参保人员因病情需要连续治疗或者长期服药的，可以申请特殊病种门诊治疗。特殊病种具体范围、管理办法另行制定。

第二十四条 参保居民在选定的基层医疗卫生机构就诊时，门诊统筹起付标准为10元/次。在医保结算年度内，参保人员全年在首诊医院或首诊医院指定的社区卫生医疗机构多次门诊发生的起付标准以上、600元以下的医疗费用，报销比例为 50%;超出部分，由参保人员个人负担。

第二十五条 参保居民在下列情形下所发生的医疗费用，不得从基本医疗保险基金中支付：

(一)因违法犯罪、自杀、自残等发生的医疗费用;

(二)工伤、职业病、交通医疗事故等应在其他保险或其他赔付责任范围支付的医疗费用;

(三)出国或赴港、澳、台地区期间在境外就医的;

(四)未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店和市外医疗机构、药店就医购药的;

(五)超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的;

(六)其他按照有关法律政策规定不予支付的情形。

第四章 生育补助待遇

第二十六条 符合计划生育政策的生育医疗费，纳入城镇居民基本医疗保险支付范围。参加基本医疗保险的女居民在定点医疗机构住院分娩，平产一次性生育补助1000元，剖腹产一次性生育补助1500元。已领取一次性生育补助，其配偶参加城镇职工生育保险的，不再享受城镇职工生育保险一次性生育补助待遇。

第二十七条 对符合计划生育政策的孕产妇产前检查费用给予一次性补助，最高补助标准为100元，产前检查费用不足100元的，按实际检查发生的费用足额补助。

第二十八条 因生育引起的并发症和合并症按住院报销，不得重复享受一次性生育补助。

第二十九条 符合计划生育政策的孕妇在分娩过程中婴儿死亡的，医院提供婴儿死亡证明后，按正常生育标准补助。

第三十条 已婚育龄妇女因医学原因需要住院终止妊娠，其医疗费用按居民住院标准报销。

第三十一条 因违反计划生育政策、不孕不育和保胎治疗等情况发生的医疗费用或未经批准到非定点医疗机构治疗发生的医疗费用不予报销。

第五章 医疗保险服务管理

第三十二条 各级医疗保险经办机构应当根据有关规定与定点医疗机构和零售药店签订医疗保险服务协议，并对定点医疗机构和协议零售药店实行医疗保险服务目标管理考核。

第三十三条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构和协议零售药店，应严格按照国家、省、市有关规定为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

第三十四条 城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准参照城镇职工基本医疗保险政策执行。

第三十五条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构、协议零售药店直接结算。

第六章 法律责任

第三十六条 单位和个人采取非法手段骗取医疗保险基金的，由人力资源和社会保障行政部门依法处理;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十七条 定点医疗机构和协议零售药店违反有关卫生、药品、价格等管理规定的，由有关行政管理部门依法予以处理。

第三十八条 人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险基金损失的，由人力资源和社会保障行政部门追回，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章 附 则

第三十九条 根据经济发展和医疗消费水平需要，可对城镇居民基本医疗保险的缴费标准按程序作相应调整。

第四十条 本办法所称的医疗保险结算年度是指自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

第四十一条 本办法自公布之日起执行。