肇庆市城乡特困居民医疗救助实施办法

第一条  为完善我市城乡医疗救助制度，保障困难群众基本医疗需要，根据《广东省城乡特困居民医疗救助办法》（粤民助〔2010〕1号）、《广东省民政厅 财政厅 人力资源和社会保障厅 卫生计生委关于开展城乡困难群众医疗救助和优抚医疗费“一站式”结算服务的通知》（粤民助〔2013〕27号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所称的城乡特困居民医疗救助（以下简称医疗救助），是指医疗救助对象的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付以及社会指定医疗捐赠后的个人自付部分，政府按有关规定给予适当补助。

第三条  本办法所称的城乡特困居民医疗救助对象（以下简称医疗救助对象）为本市户籍的下列人员：

（一）城乡低保对象；

（二）农村五保供养对象；

（三）城镇“三无”人员(无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人扶养人或抚养人)；

（四）孤儿；

（五）市、县（市、区）人民政府、肇庆高新区管委会规定的其他特殊困难人员。

第四条  医疗救助遵循结合实际、保障适度、逐步调整、分类施救的原则，具体标准根据我市经济发展水平和财力，结合医疗救助对象和救助项目的实际情况适时调整。对患重特大疾病等特殊困难情形的，可适当提高医疗救助标准。

第五条  医疗救助对象享受的医疗服务，与城乡居民基本医疗保险制度相衔接，原则上由其户籍所在地的城乡居民基本医疗定点医疗机构提供。具体医疗服务形式、范围和程序参照城乡居民基本医疗保险制度相关规定办理。

我市的城乡低保对象、农村五保供养对象、城镇“三无”人员、孤儿参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，由政府医疗救助资金全额资助。

第六条  民政部门是城乡特困居民医疗救助和“一站式”同步、即时结算工作的主管部门，负责制定“一站式”即时结算服务实施方案，做好城乡医疗救助资金结算工作，加强管理，规范操作；负责医疗救助“一站式”结算信息系统建设和联网，做好救助对象的认定及信息管理工作，协助财政部门进行医疗救助结算工作。

财政部门负责安排城乡医疗救助预算资金，定期与定点医疗机构进行资金结算，对医疗救助资金和管理使用情况进行监督检查，确保资金及时足额拨付到位。

人力资源社保部门负责配合民政部门开展“一站式”即时结算信息系统与医保信息系统的对接工作，做好救助对象参加基本医疗保险的服务管理工作。

卫生计生部门负责对定点医疗服务机构进行监督管理，协调定点医疗服务机构做好“一站式”结算平台与医疗保险信息管理平台的衔接，指导各定点医疗服务机构掌握医疗救助保障政策，以及救助对象优先诊疗政策，规范医疗服务行为，为医疗救助对象就医提供便捷的服务。

审计部门负责对医疗救助资金进行审计监督。

第七条  城乡特困居民医疗救助分为门诊（含普通门诊和特殊病种门诊，下同）医疗救助和住院医疗救助两类，具体按以下标准实行分类救助：

（一）门诊医疗救助标准

1．低保对象门诊医疗救助标准按当地每人每月低保标准的14%的比例计算。具体救助标准由县（市、区）民政局、肇庆高新区社会工作局核定公布，并适时调整。患有本办法第八条规定的特殊病种，门诊医疗救助的封顶线可以按家庭成员计算并统一使用。

2．农村五保供养对象、城镇“三无”人员和孤儿门诊医疗救助标准，自付部分给予全额救助。

3．患有本办法第八条规定特殊病种的其他特殊困难人员，经批准，自付门诊医疗费用超过3000元的，超出部分按70%的比例救助，每人全年累计不超过2000元。

（二）住院医疗救助标准

1．低保对象住院医疗费用，自付部分按70%的比例救助，每人全年累计不超过1万元。

2．农村五保供养对象、城镇“三无”人员、孤儿住院医疗费用，自付部分给予全额救助。

3．其他特殊困难人员住院医疗费用，自付医疗费用超过6000元（含6000元），超出部分按70%的比例救助，每人全年累计不超过6000元。

4．上述救助对象经医疗救助后仍然存在特别困难的，经市、县（市、区）人民政府、肇庆高新区管委会批准，可再实施必要的医疗救助。

5．对参加城乡居民基本医疗保险的0-14周岁儿童患先天性心脏病和白血病，城乡医疗救助基金补助20%。具体按《转发省人力资源和社会保障厅 省民政厅关于开展提高城乡儿童重大疾病保障水平的通知》（肇人社函〔2014〕110号）执行。

医疗救助标准随经济社会发展适时调整。

第八条  本办法所称的特殊病种包括：1、肝硬化（失代偿期）；2、恶性肿瘤；3、慢性肾功能不全（尿毒症期）；4、再生障碍性贫血；5、系统性红斑狼疮；6、精神障碍性病症（包括精神分裂症、偏执性精神障碍、双相情感障碍、分裂情感性精神病、癫痫所致精神障碍、抑郁症、焦虑症）；7、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）；8、癫痫经常性发作；9、肾病综合症（原发性）；10、重型β地中海贫血；11、高血压病（Ⅱ期以上含Ⅱ期）；12、糖尿病；13、组织器官移植后门诊抗排异治疗（含肾脏和肝脏）；14、血友病；15、艾滋病毒感染者或艾滋病患者治疗；16、肺结核（活动期）；17、慢性骨髓纤维化。

第九条  医疗救助对象患特定传染病，国家和省、市对相关医疗费用的负担有明确规定的，按相关规定办理。

第十条  下列情形不予救助：

（一）未按规定办理相关手续，擅自到非定点医疗机构就医或购买药品的费用（急诊、抢救除外）；

（二）因自身违法行为导致的医疗费用；

（三）因变性、整容等非疾病产生的医疗费用；

（四）因自杀、自残等发生的医疗费用（精神病除外）；

（五）交通事故、医疗事故等应由他方承担支付的医疗费用；

（六）超出城镇居民（职工）医保和新农合的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定范围的医疗费用。

第十一条  医疗救助对象在定点医疗机构就医时，实行基本医疗保险和医疗救助“一站式”同步、即时结算。暂未实行基本医疗保险、医疗救助“一站式”同步、即时结算的，按以下程序办理：

1、申请、医疗救助对象或其监护人向户籍所在地的乡镇人民政府（街道办事处）提出书面申请，填写《城乡医疗救助申请审批表》，并如实提供如下证明材料：

（1）医疗救助对象的身份证或户口簿原件及复印件（委托他人申请的，同时提供受委托的身份证或户口簿原件），以及低保证、五保供养证或当地民政部门为“三无”人员和特殊困难人员出具的有效证明等材料原件及复印件。

（2）相关医疗机构出具的诊断结果病历、用药或诊疗项目、收费明细清单、转诊证明、转院通知及医疗费用的有效票据。

（3）享受城镇职工医保和城乡居民医保等政策性补偿、补助、大病医疗保险补助的医疗费证明材料以及获得社会指定医疗捐赠的凭证。

（4）其他需要提供的证明材料。

2、审核、乡镇人民政府（街道办事处）自收到全部申请材料之日起7个工作日内完成上门核查和公示（为期3天），对公示无异议的，提出初审意见。乡镇人民政府（街道办事处）应在5个工作日内完成审核，符合条件的，签署审核意见后上报县（市、区）民政局、肇庆高新区社会工作局。不符合条件的，书面告知申请人并说明理由，退回申请材料。

3、审批、县（市、区）民政局、肇庆高新区社会工作局应在5个工作日内完成审批，符合条件的，签署审批意见，并核准其享受医疗救助的具体金额，将批准意见送达申请人，并通知同级财政部门和乡镇人民政府（街道办事处）。不符合条件的，应书面告知申请人并说明理由，退回申请材料。

4、救助金发放、县（市、区）、肇庆高新区财政部门应当在接到批准意见之日起5个工作日内将医疗救助金直接划拨到救助对象的个人银行账户。

第十二条  医疗救助申请人采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助金的，由县（市、区）民政局、肇庆高新区社会工作局给予批评教育，并追回已领取的救助金；情节严重的，依法追究法律责任。

第十三条  有关行政管理部门的工作人员，违反本办法规定，有下列情形之一的，按照干部管理权限对主管人员和直接责任人依法追究行政责任；情节严重触犯刑法的，依法追究刑事责任。

（一）办理医疗救助审批和发放过程中，玩忽职守、徇私舞弊或者索取、收受贿赂。对符合条件的申请人，不按规定办理有关审核审批和救助资金发放手续的；对不符合条件的申请人，违反规定批准或发放医疗救助的。

（二）虚报、截留、挪用、克扣救助金的。

第十四条  医疗救助资金的来源：

（一）各地财政每年按当地城乡低保标准人月增加14%的比例和参加城乡医保人数人年0.5元标准，预算安排基本医疗救助资金；

（二）各地每年在福利彩票公益金的地方留成部分中按照20%的比例，安排基本医疗救助资金；

（三）中央、省、市财政补助的用于医疗救助的资金；

（四）社会各界捐赠的用于医疗救助的资金；

（五）医疗救助资金形成的利息收入；

（六）其他资金。

第十五条  各级财政部门建立医疗救助资金专账，用于核算资金的汇集、核拨、支付和发放等业务。各级财政预算安排的基本医疗救助金及其他来源的用于医疗救助的资金，应及时转入同级医疗救助资金专账核算。当年资金结余转下年度继续使用。各地当年医疗救助资金结余率不得超过10%，历年累计结余不得超过当年医疗救助资金的15%。

第十六条  医疗救助资金必须专账专款专用，不得从资金中提取管理费或列支其他任何费用。全部用于医疗救助，任何单位和个人不得骗取、截留、挪用、克扣医疗救助资金。医疗救助资金的筹集、管理和使用等情况，应当定期向社会公布，接受社会的监督。

第十七条  医疗救助对象尚未参加城乡居民基本医疗保险的，参照本办法规定给予医疗救助。

第十八条  各县（市、区）人民政府、肇庆高新区管委会结合当地实际，制定具体操作细则。

第十九条  本办法自印发之日起施行，我市2011年2月23日印发的《肇庆市城乡特困居民医疗救助实施办法》（肇府办〔2011〕4号）同时废止。