关于印发菏泽市居民基本医疗保险实施办法的通知

各县区人民政府，市开发区、高新区管委会，市政府各部门、各直属机构，市属各企业，各大中专院校：

《菏泽市居民基本医疗保险实施办法》已经2020年12月28日第94次市政府常务会议研究通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。

菏泽市人民政府

2020年12月28日

（此件公开发布）

菏泽市居民基本医疗保险实施办法

第一章 总则

第一条 为规范居民基本医疗保险制度，维护参加居民基本医疗保险人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》(鲁政发〔2013〕31号)等法律和相关政策规定,结合本市实际,制定本办法。

第二条 本市行政区域内职工基本医疗保险参保范围以外的城乡居民,参加基本医疗保险适用本办法。

第三条 居民基本医疗保险应当遵循以下原则：

（一）坚持应保尽保、保障基本，依法覆盖全民原则;

（二）坚持筹资标准、保障水平与经济社会发展水平相适应的原则；

（三）坚持缴费义务与享受待遇权利相对应原则;

（四）坚持个人缴费与政府补助相结合的原则;

（五）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

第四条 市、县（区）人民政府医疗保障部门主管本行政区域内的居民基本医疗保险工作。各级医疗保险经办机构负责居民基本医疗保险的经办管理和公共服务工作。乡镇人民政府、街道办事处负责辖区内居民参保登记、信息录入和政策咨询等工作。发展改革、教育、公安、民政、财政、卫生健康、市场监管、税务、残联、扶贫等部门,按照各自职责做好居民基本医疗保险相关工作。

第二章 参保登记

第五条 居民参加居民基本医疗保险按下列办法办理参保登记手续：

（一）居民以家庭为单位,到所在乡镇人民政府、街道办事处办理参保登记手续；

（二）学校学生由所在学校组织到医疗保险经办机构办理参保登记手续；

（三）新生儿在出生后的6个月内办理参保登记手续的,可自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇。

第六条 居民基本医疗保险实行年度缴费制度，由各级税务机关负责征缴。

（一）每年的9月1日至12月31日为下一个参保年度集中缴费期，特殊情况可以适当延长集中缴费期；

（二）集中缴费期内正常参保缴费的，按医疗年度享受居民基本医疗保险待遇。

第七条 全市居民基本医疗保险实行一制一档。居民基本医疗保险每年度的筹资标准和个人缴费标准，根据省级有关规定、我市经济社会发展水平、居民参保缴费承受能力和医疗消费水平等情况，进行合理确定和调整。

第八条 居民基本医疗保险费按照个人缴纳与政府补助相结合的方式进行筹集。

（一）参保居民属于特困供养人员的，其个人缴费部分实行全额资助；

（二）参保居民属于低保对象、脱贫享受政策建档立卡贫困人员等其他贫困人员的，按不低于个人缴费部分30%的标准进行资助；

（三）贫困人员参保资助资金由当地政府依法通过财政或社会救助渠道进行筹集。

第九条 参保居民就业后，应参加职工基本医疗保险，但不得重复参保、重复缴费、重复享受待遇。参保居民就业后参加职工基本医疗保险的，其参加居民基本医疗保险的连续缴费年限3年折算1年职工基本医疗保险实际缴费年限。

第十条 参保人在居民医保缴费后，在集中缴费期内死亡或者由于参军、就业、户籍或学籍转出等原因，未开始享受对应医疗年度居民医保待遇的，可申请返还当年个人所缴纳的费用。待遇享受期开始后，对暂停的居民医保参保关系，原则上个人缴费不再退回。

第十一条 参保居民因升学、转学、就业、住址迁移、死亡等原因,造成参保登记事项发生变更或终止的,应当自变更或终止之日起30日内,到医疗保险经办机构办理变更或注销参保登记手续。

第三章 基金使用与管理

第十二条 居民基本医疗保险基金由下列部分组成：

（一）参保居民缴纳的医疗保险费;

（二）各级政府补助资金;

（三）居民基本医疗保险基金利息收入;

（四）其他渠道筹集的资金。

第十三条 居民基本医疗保险基金的用途：

（一）用于支付政策范围内的住院和门诊医疗费用;

（二）用于建立普通门诊统筹基金;

（三）用于建立大病保险资金;

（四）用于其他符合居民基本医疗保险基金支出范围的医疗费用。

第十四条 居民基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位、组织和个人不得截留、挤占、挪用，不得用于平衡其他政府预算。居民基本医疗保险基金按照国家规定计息,不计征税、费。

第十五条 居民基本医疗保险基金实行市级统筹管理制度，全市统收统支、统一管理、分级负责、收支挂钩，施行基金使用和管理激励约束机制。

第十六条 居民基本医疗保险基金实行收支预算管理，政府补助资金按年度列入财政预算。

第十七条 除省级以上政府补助资金外，普通参保居民的政府补助资金由市、县（区）政府承担；学校学生参保的政府补助资金,按学校隶属关系,由同级政府承担。

第十八条 建立普通门诊统筹基金。普通门诊统筹基金从居民基本医疗保险基金中划拨,单独核算、单独管理。普通门诊统筹基金主要用于支付参保居民在基层定点医疗卫生机构门诊就医购药发生的医疗费用。

第十九条 建立居民大病保险资金。

（一）筹资标准和筹资渠道。结合我市经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等因素，合理确定大病保险筹资标准。大病保险资金从居民基本医疗保险基金中划拨，实行独立核算、专账管理。

（二）承办服务方式。坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

第四章 医疗保险待遇

第二十条 居民基本医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大病保险待遇；基本医疗保险待遇包括门诊医疗待遇和住院医疗待遇。

第二十一条 门诊医疗待遇包括普通门诊统筹待遇、门诊慢性病待遇、门诊大病待遇、门诊高血压和糖尿病用药保障待遇等。

（一）普通门诊统筹待遇。普通门诊统筹不设起付线，报销比例50%，一个医疗年度内封顶线为85元；

（二）门诊慢性病待遇、门诊大病待遇、门诊高血压和糖尿病用药保障待遇标准由市医疗保障部门会同有关部门另行制定。

第二十二条 住院医疗待遇。

（一）住院起付线。参保居民在一、二、三级定点医疗机构第一次住院起付线分别是200元、500元、700元，一个医疗年度内第二次住院的,起付线分别降低100元,第三次住院的,不再设起付线；

（二）住院报销比例。起付线以上至最高支付限额以下政策范围内的住院医疗费用:一、二、三级定点医疗机构报销比例分别为85%、70%、60%。

第二十三条 大病保险保障对象为参加居民基本医疗保险、且足额缴纳当年度居民基本医疗保险费的参保居民，大病保险保障范围与基本医疗保险相衔接。大病保险医疗费用补偿办法按照省政府规定执行。

第二十四条 居民基本医疗保险实行最高支付限额制度。一个医疗年度内,参保居民门诊医疗待遇、住院待遇合并计算,居民基本医疗保险基金最高支付限额为15万元。大病保险最高支付限额按省政府规定执行。

第二十五条 下列医疗费用不纳入居民基本医疗保险基金支付范围。

（一）因违法犯罪、自杀、自残、斗殴、酗酒等发生的医疗费用；

（二）因交通事故、医疗事故及其他有责任人事故发生的医疗费用；

（三）因工（公）负伤或工（伤）旧病复发、职业病的医疗和康复发生的医疗费用；

（四）在境外就医发生的医疗费用；

（五）因美容、矫形等治疗发生的医疗费用；

（六）各种健康体检发生的医疗费用；

（七）国家、省、市规定的不属于居民基本医疗保险基金和大病保险资金支付范围的其他医疗费用。

第二十六条 因自然灾害、重大疫情等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用,按照有关规定执行。

第二十七条 建立和完善多层次医疗保障机制,做好居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、医疗再救助等医疗保障制度的有效衔接，发挥好多层次医疗保障综合作用。

第五章 医疗服务管理

第二十八条 参保居民医疗服务实行定点就医和统筹区内无异地管理制度。

（一）参保居民应到定点医疗机构就医购药，因急诊、抢救等紧急情况可以到就近的非定点医疗机构就医治疗，但应当在5个工作日内告知参保地医疗保险经办机构，并待病情稳定后转往定点医疗机构继续治疗。

（二）实行统筹区内无异地就医制度。参保居民在统筹区内联网定点医疗机构住院就医，所发生的居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、医疗再救助等医疗费用实行“一站式”结算。

第二十九条 异地就医实行转诊备案制度。参保居民确需到统筹区外就医、且符合条件的，应当办理转诊备案手续，并实行逐级转诊；未办理异地就医转诊备案手续的，所发生的医疗费用，按规定提高个人负担比例。

（一）在统筹区外联网结算定点医疗机构发生的住院医疗费用，经备案的实行联网即时结算。省内联网结算定点医疗机构发生的住院医疗费用，个人负担比例提高10%；省外联网结算定点医疗机构发生的住院医疗费用，个人负担比例提高15%。

（二）在统筹区外就医未办理转诊备案手续，回参保地医疗保险经办机构报销的，省内的个人负担比例提高15%，省外的个人负担比例提高20%。

第三十条 定点医疗机构包括各级各类综合性定点医疗机构、专科定点医疗机构和基层定点医疗机构。医疗保险经办机构应当与各定点医疗机构签订定点服务协议,实行协议管理。实行定点医疗机构动态管理,完善定点医疗机构准入和退出机制,优先将实施国家基本药物制度的基层医疗机构纳入定点医疗机构范围。严格定点医疗机构分级管理和医保医师信用管理制度,并加强对医疗服务的稽查、稽核、考核，将稽查稽核情况、考核结果与质量保证金兑现相挂钩。

第三十一条 定点医疗机构应当设立医疗保险办公室，配备专门经办服务人员，积极配合医疗保障部门做好管理和服务工作。

第三十二条 居民基本医疗保险应当执行统一的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。

第三十三条 按照“总额控制、定额管理，结余留用、超支分担”的原则要求，充分发挥居民基本医疗保险付费方式控制医疗费用不合理增长的作用；积极推进医疗费用支付方式改革，建立协商谈判和风险共担机制，逐步完善多种结算办法相结合的医疗费用支付方式。

第三十四条 完善医疗费用结算办法,参保居民医疗费用由医保基金支付部分可以由定点医疗机构先行结算垫付,大病保险、医疗救助、医疗再救助医疗费用与基本医疗保险医疗费用同步结算。定点医疗机构垫付部分经医疗保险经办机构审核后及时拨付到定点医疗机构。参保居民在定点医疗机构(含异地就医)发生的医疗费用实行即时结算，只需结算个人负担部分。未实现即时结算的,治疗结束后的90日内到医疗保险经办机构办理结算报销手续。

第六章 法律责任

第三十五条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由医疗保障主管部门责令改正,给居民基本医疗保险基金或参保居民造成损失的,依法承担赔偿责任;对直接负责的主管人员和其他直接责任人依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

（一）未履行居民基本医疗保险法定职责的；

（二）未将居民基本医疗保险基金存入财政专户的;

（三）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的;

（四）丢失或者篡改居民基本医疗保险数据的;

（五）其他违反相关法律和政策规定的行为。

第三十六条 定点医疗机构及其医护工作人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民基本医疗保险基金支出的,由县级以上医疗保障主管部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定,责令退回骗取的居民基本医疗保险基金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格;解除定点服务协议、取消定点资格;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第三十七条 参保居民以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民基本医疗保险基金的,由县级以上医疗保障主管部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定,责令退回骗取的居民基本医疗保险基金,并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第七章 附则

第三十八条 本办法自2021年1月1日起施行,有效期至2024年12月31日。

抄送：市委各部门，市人大办公室，市政协办公室，市法院，市检察院，菏泽军分区，各民主党派市委。

菏泽市人民政府办公室

2020年12月31日印发