DRG/DIP支付方式持续推进，将如何影响医保计费？

医保支付是基本医疗保险管理的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。目前，我国的基本医疗保险支付方式主要有如下几种：按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、按单病种付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费等。

日前，首届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会在京召开，国家医保局宣布正式启动DRG/DIP支付方式改革三年行动计划。根据已经印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

那么，DRG/DIP在过去三年试点中究竟推进如何，未来又将如何影响到医保和医院的治理？本文将为大家一一解读。

01 医保支付方式改革是基本医保管理和深化医改的一个重要工具

医保支付方式改革是近年医疗系统最重点的工作之一，其中按疾病诊断相关分组付费（Diagnosis-Related Groups，DRG）和按病种分值付费（Big Data Diagnosis-Intervention Packet，DIP）是支付方式改革的重要机制。在当前的国家医保DRG（CHS-DRG）和DIP病种目录库统一之前，各地包括当时的国家卫健委曾做过不同尝试和试点。

推行以按病种付费为主（包括DRG和DIP）的多元复合式医保支付方式是改革中重要的一个环节。通过DRG/DIP，能够实现：

①限制医疗资源的过度使用，同时有效控制医院成本，减轻患者经济负担。

②实现医疗资源的优化配置，包括优化诊疗过程、约束不合理的诊疗行为、推动临床路径建设。

③通过DRG/DIP构建对医疗机构的正向激励机制，实现医院精细化管理，促进医院的高质量发展。

02 DRG/DIP箭在弦上，试点城市快速推进

（1）DRG和DIP的概念

• DRG：DRG起源于美国，强调以临床经验为基础，依赖规范的临床路径选择，准确控制患者的医疗花费。在进行分组时，主要诊断和（或）主要操作相同或相近的病例会进入同一核心疾病诊断相关组（ADRG），而某一ADRG组中资源消耗相近的病例则会细分为DRG组。一个DRG组对应一个支付标准（支付标准=权重×费率）。

• DIP：DIP的设计理念与DRG类似但分组更细，是一种中国原创的支付方式，是在目前对信息化、大数据广泛认知和应用的基础上发展的。DIP利用大数据优势，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征，对病案数据进行客观分类。“一病一操作”作为一项单独的条目，对应一个支付标准（支付标准=分值×点值）。

（2）中美DRG差异浅谈

我国在设计DRG整体思路时，参照了发达国家DRG的实行经验，并基于我国的医疗系统特色和历史背景，进行了灵活调整，最终形成了现在初步试行中的CHS-DRG运行规则。各地在DRG/DIP的技术标准、流程规范、绩效考核、收付费方式等机制设计上仍将有一个长期完善和动态调整的过程。

（3）我国DRG和DIP的整体执行进度

据了解，因为分组情况、病案质量、执行计划与决心等原因，目前各地执行DRG/DIP的进度存在差异。具体表现在不同城市的时间表不一致，覆盖的医疗机构范围不一致，落地执行的严格程度不一致。根据19年“三步走”的思路，全国30个DRG试点城市和71个DIP试点城市于2021年底前，须执行实际付费。就落地执行细节而言，各个城市的支付标准、是否“同病同城同价”、对于特殊病例的处理机制（如新技术、极值病例等）也存在不同。到2026年DRG/DIP付费占各统筹地区的住院医保基金支出目标是达到70%。

03 支付方式改革驱动医院高质量发展，提升管理效能

直白地来说，DRG/DIP规定下的支付标准就是医院的盈亏临界点，这与以往按项目付费的支付方式存在巨大差异。

在DRG/DIP的支付模式下，药品、医疗器械、各类检测项目等将转变为医院运营的成本，同时医院间、科室间的服务能力、效率和技术差距将透明化。鉴于此，医疗机构将更有动力选择更有性价比的医疗服务和材料等，从而影响产业供给端的结构及模式。这将与国谈药品“双通道”、带量采购、医疗服务价格改革等政策形成叠加效应。

“经过多年探索与实践，支付方式改革的思路已经比较清晰。”国家医保局医药服务管理司司长黄华波说，下一步，医保部门将按照CHS-DRG/DIP支付方式改革未来三年行动计划，着力完善一套规范成熟的技术标准，建立一套适应CHS-DRG/DIP变化的医疗机构运营机制，打造一支素质过硬的医保专业化队伍，不断推进改革纵深发展。

国家医保局医保事业管理中心负责人隆学文介绍，支付方式改革的目的是为了提高医保基金使用效能，用有限的医保基金为参保人购买更高质量的医疗服务，同时激励医疗机构和医生主动规范医疗服务行为，提升控制成本的内生动力，促进分级诊疗，让医保和医疗“相向而行”。

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