超出工伤保险基金报销范围的医疗费 由谁负担

  基本案情

  2022年10月20日，廖某入职某物流公司从事焊工工作。公司为廖某参加了工伤保险。2022年12月31日，廖某在进行护栏装车作业时，被倾倒的护栏砸伤，住院治疗17天。当地人社部门认定廖某为工伤。后就廖某自行选择超出工伤保险基金报销范围的项目而产生的医疗费是否由公司支付，双方产生争议。廖某申请仲裁，要求公司支付工伤保险基金报销范围外的医疗费。公司提出，对这部分费用公司并不知情，因此不能由公司承担。

  争议焦点

  超出工伤保险基金报销范围的医疗费应由用人单位负担，还是由工伤职工负担?

  观点交锋

  观点一认为，应支持廖某主张的仲裁请求。首先，《安全生产法》第五十六条第二款规定，因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权提出赔偿要求。这一条款明确工伤职工既有享受工伤保险待遇的权利，又有主张民事赔偿的权利。其次，根据《工伤保险条例》第一条规定，工伤保险立法的首要目的是保护劳动者利益，其次才是分散用人单位风险，而非转移、替代或免除用人单位对工伤职工的赔偿责任。为了充分弥补工伤职工因治疗工伤而造成的损失、保障生活不受影响，由用人单位承担超出工伤保险基金报销范围的医疗费更具合理性。

  观点二认为，应驳回廖某的仲裁请求。这是因为，风险分担、互助互济是社会保险制度的基本原则。《工伤保险条例》第三十条第三款明确规定：“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。”用人单位承担了缴纳工伤保险费的责任，工伤保险基金报销符合标准的医疗费用，二者已承担了应承担的责任。在没有得到用人单位同意的前提下，工伤职工选择超出上述范围的项目所发生的医疗费用，需由本人负担。

  仲裁结果

  经仲裁委调解，双方未达成一致意见。仲裁委裁决驳回了廖某的仲裁请求。

  案例分析

  首先，为了分散用人单位的工伤风险，国家规定的工伤保险待遇从支付渠道上分为工伤保险基金支付和用人单位支付。《社会保险法》《工伤保险条例》已明确工伤医疗费的支付渠道为工伤保险基金，也就是说，个人不提额外要求的，符合规定范围内的医疗费用不需要个人自行负担。其次，从法理上讲，《工伤保险条例》第三十条第三款规定的设计，一是为了界定工伤保险待遇的范围，确保工伤职工能得到适宜的治疗技术和医疗服务;二是为了控制工伤保险基金的支出，确保工伤治疗过程的合理化和有限的工伤保险基金作用的最大化;三是为了强化对医疗服务的管理，有了目录和标准，就可避免过度医疗造成的浪费，有效保障工伤职工的医疗需求。由工伤职工承担一部分合理的自费医疗费，可以起到一定的防止道德风险的约束作用。

  本案中，物流公司已依法参加工伤保险，医疗费的支付主体是工伤保险基金，因此，廖某主张的医疗费不应由物流公司负担。

  延伸思考

  在用人单位未参加工伤保险的情形下，工伤医疗费的支付责任是否还以目录、标准来分类讨论呢?

  《工伤保险条例》第六十二条第二款规定：“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。”由此可见，在用人单位未依法参加工伤保险的情况下，包括工伤医疗费在内的工伤保险待遇的支付渠道就只有用人单位。

  《社会保险经办条例》第二十二条规定：“个人治疗工伤的医疗费用、康复费用、安装配置辅助器具费用中应当由工伤保险基金支付的部分，由社会保险经办机构审核后与医疗机构、辅助器具配置机构直接结算。”该规定明确在用人单位已参保的前提下，工伤职工治疗工伤医疗费用的结算报销需先经过社会保险经办机构的审核。社会保险经办机构审核医疗费的内容主要包括两个方面，一是各项用药、检查、治疗是否与工伤部位、职业病病情相符;二是是否符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的规定。那么如何界定未参保工伤职工所主张的医疗费是否超出工伤保险基金报销范围?笔者认为，应当由用人单位承担举证责任，举证证明哪些费用不符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准;如果用人单位举证不能，则应全额支持工伤职工主张的医疗费。