看病、生育更省钱！青岛最新医保政策权威解读

  9月30日，市政府新闻办召开新闻发布会，介绍青岛市基本医疗保险政策有关情况。市医保局副局长郑娟，市医保局待遇保障处处长、一级调研员纪恩卿，市医保中心资格待遇处处长周晓蓉出席发布会并回答记者提问。

  近年来，在市委市政府的坚强领导下，全市医保系统认真贯彻落实国家、省、市关于深化医疗保障制度改革各项决策部署，始终坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、兜底线、可持续，尽力而为、量力而行，持续健全完善多层次医疗保障体系，着力推动我市医疗保障工作实现高质量发展。

  一、关于优化完善我市职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关情况

  (一)基本情况

  为进一步发挥职工基本医疗保险统筹共济功能，切实减轻参保职工门诊医疗费负担，按照国家、省工作部署，2022年9月，市政府办公厅印发《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(青政办发〔2022〕4号)，对我市职工门诊共济改革总体要求、重点任务、实施步骤等进行了明确。2023年12月，经市政府同意，市医保局、市财政局、市卫健委联合印发《关于进一步优化完善我市职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关政策的通知》(青医保发〔2023〕27 号)，对进一步优化完善职工门诊共济改革有关要求进行贯彻落实。该文件已于今年1月1日起正式实施。

  职工门诊共济改革是一项全国性改革，我市按照全省统一步调贯彻落实。改革目的是增强职工门诊共济保障功能，进一步健全互助共济、责任共担的门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保职工门诊医疗费负担，实现制度更加公平更可持续。此项改革分2023年、2024年两年到位。

  (二)政策主要内容

  可以概括为提标、扩围、倾斜、放开。

  1.提标，包括两项内容：

  一是提高报销比例。2024年，在职职工发生的符合规定的普通门诊医疗费，在基层(含一级)、二级、三级医疗机构报销比例分别提高到80%、70%、60%，比2023年分别提高了5--10个百分点。基层医疗机构的报销比例比改革前的2022年提高了20个百分点。

  二是提高报销限额。2024年，在职职工门诊医疗费年度最高报销限额从2023年的1700元提高至6000元，比改革前2022年的1120元增加了4880元。这里给大家说明一下，最高报销限额6000元，是指职工参保人一旦生病看门诊时，经医生合理诊疗、合理用药，对医保目录范围内的费用，按规定每人每年最高可以报销6000元，是职工普通门诊医保报销的最高线。

  2.扩围，即扩大报销范围。从2023年开始，我市普通门诊报销已经全面实行与住院同样的医保“三个目录”。今年起，国家医保药品目录再扩大，新增了126种药品，目录内药品总数达到3088种。符合规定的检查检验项目、诊疗服务项目均可按规定纳入门诊报销，比如以前只有住院才能报销的CT检查、肠胃镜检查等，现在都可以在门诊报销了。

  3.倾斜，即向退休人员适当倾斜。考虑到退休人员医疗需求较高，为了更好保障退休人员门诊就医所需，本次改革，对退休人员有两方面倾斜：

  一是报销比例比在职职工提高5个百分点，退休人员在基层(含一级)、二级、三级医疗机构的报销比例分别达到85%、75%、65%。

  二是报销限额比在职职工再增加1000元，年度最高支付限额达到7000元。省里文件规定的报销限额是在职职工不低于4500元、退休人员不低于5500元，我市在职和退休报销限额均比省标准提高了1500元，在省内属于比较高的。另外，参保职工达到退休年龄并且满足医保最低交费年限后，单位和个人不需再缴纳职工医疗保险费，这项政策仍然不变。

  4.放开，即放开门诊统筹定点签约。自今年2月1日起，全面取消职工普通门诊定点签约的规定，实行职工门诊自由就医，参保职工在所有开展普通门诊统筹业务的定点医疗机构就医均可按规定报销，参保人就医更便捷。对于异地长期居住的参保职工，可享受与本地同样的普通门诊报销待遇。

  (三)政策实施情况

  今年以来，截至8月底，我们已经为262.4万人、1606万人次参保职工报销门诊统筹医疗费16.3亿元。从统计数据看，职工门诊统筹政策的实施有以下几个特点：

  1.结算人数覆盖面广，职工门统报销待遇充分释放。截至今年8月底，我市参保职工人数为450.7万人。1-8月参保职工普通门诊就医结算人数为262.4万人，占职工参保人数的58%，也就是说有超过半数的参保职工已经享受到医保门诊统筹报销待遇，比去年同期增长55.06%。

  2.结算人次和结算费用 “双增长”，政策“含金量”大大提高。今年1-8月我市参保职工普通门诊结算人次为1606万人次，比去年同期增长100.9%;参保职工门诊统筹医疗费报销16.3亿元，比去年同期增长125.4%，已经超过了去年全年11.3亿元的医保门统报销总额。医保真金白银释放改革红利，职工普通门诊医疗费负担明显减轻、改革获得感明显增强。

  3.倾斜政策成效明显，退休人员受益较大。截至今年8月底，我市参保退休人员113.6 万人，占参保职工总数的25.2%;退休人员门统结算人数86.9万人，占退休人员总数的77.2%、比去年同期增长24.2%;门诊统筹医疗费报销7.39亿元，占参保职工门统医保报销总额的45.3%。从以上数据可以看出，今年1-8月，我市有超过77%的退休人员已经享受了门诊统筹报销待遇;占参保职工人数25%的退休群体，门统医保报销费用占职工门统医保报销总费用的比例接近50%。职工门诊共济保障机制改革，通过统筹基金与个人账户结构调整、权益置换，我市参保职工特别是退休人员医保门诊统筹保障能力显著提高。

  4.基层医疗机构门槛低、报销比例高，仍是普通门诊就医主体。虽然，我市从今年2月1日起放开了职工普通门诊只能定点签约1家医疗机构的规定，参保职工可以按需到基层(含一级)、二级、三级医疗机构实行门诊自由就医，但由于基层医疗机构普通门诊起付线为0，报销比例分别比二、三级医疗机构高出10-20个百分点，加之具有就近、方便的特点，从1-8月数据来看，参保职工在基层(含一级)、二级、三级医疗机构结算人次占比分别为73.1%、4.1%、22.8%;统筹基金结算额占比分别为61%、5.2%、33.8% 。由此可以看出，职工普通门诊就医主要还是选择在基层医疗机构。这也要求基层医疗机构要主动顺应改革新形势，进一步增强服务意识、提高服务质量和水平，更好的把参保人留在基层就诊，在给参保人提供高质量便利服务的同时，实现机构自身良性、可持续发展。

  二、关于生育医疗保险有关情况

  (一)基本情况

  生育既是家庭大事，也是国之大事。党的二十大报告指出：要“优化人口发展战略，建立生育支持体系，降低生育、养育、教育成本。”国家《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》也明确要求，要“完善和落实财政、税收、保险、教育、住房、就业等积极生育支持措施。”可见，支持生育政策是一个系统工程。近年来，全市医保系统全面贯彻落实国家、省、市关于优化生育政策的各项要求，积极发挥职能作用，会同有关部门持续优化完善职工和居民相关生育保险政策。

  (二)政策主要内容

  1.全面提高参保职工生育保险待遇。2021年12月27日，市医保局、市财政局联合印发《关于调整生育医疗费结算标准有关问题的通知》，自2022年1月1日起，全面提高我市参保职工生育医疗费报销待遇。主要包括四个方面：

  一是大幅提高产前检查医疗费医保报销额度。产前检查定额补助标准由原来的700元提高至1600元。同时，减化优化报销流程，在分娩出院时由医保基金直接给予定额报销，不再需要提供各项票据，最大程度方便参保群众。

  二是全面提高分娩费用结算标准。对参保女职工而言，凡是在定点医疗机构发生的符合生育保险统筹支付范围的分娩医疗费，个人无需负担任何费用。通俗的说，就是参保女职工在医院生孩子，发生的医保目录范围内的费用，女职工个人不需要花钱，全部由医保报销。对定点医疗机构而言，医保部门采取定额包干结算方式，对顺产、难产、剖宫产分娩医疗费按医院级别确定定额结算标准：一级医院由2000元提高至2800元、二级医院由3300元提高至4600元，三级医院由4200元提高至5900元，平均增幅超过了40%。在定额包干结算标准内，实行结余留用、超支不补的原则，目的是为了进一步规范医疗机构诊疗行为，避免过度医疗。同时强调，定点医疗机构不得将定额包干结算标准作为女职工分娩医疗费的报销限额。

  三是提高生育并发症报销标准并扩增相关病种。对住院保胎及并发症、分娩相关病种、计划生育手术和流引产发生的统筹范围内医疗费，对参保职工个人实行限额结算方式，结算标准在原来基础上作了不同程度的调整提高。限额结算就是统筹范围内低于限额标准的据实结算，超过限额标准部分由个人负担。另外，将试管婴儿减胎治疗纳入了生育病种保障范围，给部分高龄产妇或不孕不育家庭多了一份生育保障。

  四是第一时间落实三孩相关生育政策。2021年7月，党中央、国务院作出《关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》，2022年9月，省委省政府出台《优化生育政策促进人口长期均衡发展实施方案》(鲁发〔2022〕14号)，提出实施三孩生育政策及配套措施。我市第一时间进行研究部署，出台《青岛市关于优化生育政策促进人口长期均衡发展实施方案》(青发〔2023〕11号)，将符合条件的参保女职工生育三孩的费用纳入生育保险待遇支付范围，按规定及时、足额给付生育医疗费和生育津贴，为新生育政策落地落实提供更多医保支持。

  2.大幅提高参保居民住院分娩医疗费补助标准。按照《青岛市关于优化生育政策促进人口长期均衡发展实施方案》有关规定，自2024年起，对参保居民住院分娩医保补助标准在原有每人每年1000元的基础上进行调整提高，不区分孩次，参保居民无论生育一孩、二孩还是三孩，住院分娩医疗补助标准统一提高至3000元，一孩、二孩的医保补助标准比省1500元的标准提高了一倍。按此标准，预计每年可降低居民住院分娩医疗费用负担2550万元。

  (三)政策实施情况

  总的来看，目前我市所有育龄妇女，不管是参加职工医保还是居民医保，其生育医疗费用均有相应政策安排予以保障。截至8月底，我市参保职工生育总人数3.84万人，医保统筹基金支出10亿元，与去年同期基本持平。我市参保居民生育总人数4906人，医保统筹基金支出1446万元，比去年同期增长189.2%。通过提高职工生育保险待遇和居民住院分娩医疗费补助标准，切实减轻了参保职工、居民生育医疗费用负担，为降低生育成本提供了医保政策支持。

  三、关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度有关情况

  (一)基本情况

  医疗救助是重要的托底性保障制度安排，是减轻困难群众就医负担的主要方式，我市已实施十余年时间。2019年医疗保障部门成立以后，该制度成为与基本医保、大病保险并列的三大制度，作为托底性制度在助力脱贫攻坚、防止因病致贫返贫方面发挥了重要作用。

  2021年10月，国务院办公厅出台《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号);2022年7月，省政府办公厅出台《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(鲁政办发〔2022〕12号)。国家和省出台的重特大疾病医疗保险和救助制度，是将原已实施的基本医保、大病保险、脱贫攻坚、医疗救助、参保资助等政策进行整合，按照“先保险后救助”原则作了规范和完善。

  2022年10月，我市出台《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(青政办发〔2022〕8号)，从2023年1月1日起施行。此文件是贯彻落实国家、省完善重特大疾病医疗保险和救助制度的具体举措，进一步规范了困难人员类别，明确了分类资助参保政策及医保倾斜、医疗救助标准，加强了对防止返贫监测帮扶对象的救助帮扶，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担。

  (二)政策主要内容

  1.应保尽保，做好困难人员参保资助。我市困难群众根据民政部门、乡村振兴部门认定，明确为6个类别8种情形：包括特困人员(含社会散居孤儿、重点困境儿童)、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测帮扶对象、因病致贫重病患者。根据困难程度，对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予分类资助，其中，特困人员(含社会散居孤儿、重点困境儿童)、低保对象、事实无人抚养儿童给予全额资助;返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象给予50%资助。做到政府资助困难人员一人不落，实现参保率100%，确保困难群体医疗保险应保尽保。

  2.按照先保险后救助原则，分层分类做好困难人员保障。充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”作用，按照先保险后救助原则，梯次减轻困难人员就医负担。在大病保险方面，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口三类困难人员予以政策倾斜，职工和居民大病保险起付线减半，分别由1.5万元和1.8万元降低至7500元和9000元;报销比例提高5个百分点，分别由75%和65%提高至80%和70%;取消大病保险报销限额。在医疗救助方面，对困难人员发生的住院、门诊慢特病、普通门诊、长期护理等医保报销后个人负担费用，符合医保支付范围的，根据困难程度不同，分类分层予以救助。目前，我市医疗救助最高达17万元以上，救助标准全省最高。

  3.对因病致贫重病患者实施追溯救助，减轻因病致贫重病患者医药费负担。2023年起，根据省统一认定办法，对因病致贫重病患者依申请实施医疗救助。对经认定符合因病致贫重病患者医疗救助待遇条件的，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担超过1.3万元以上的部分，按80%比例给予救助，年度限额为15万元。个人负担费用可由原来的追溯至自申请之月前6个月，延长至12个月，一次身份认定享受一个医疗年度救助待遇和救助限额，一个年度内不得重复申请。

  4.建立健全防止因病返贫致贫长效机制，实现精准动态监测和常态化帮扶。一是每月将新增居民医保当年度住院及门诊慢特病医疗费用个人负担部分累计超过2万元的人口信息，及时反馈至乡村振兴部门;二是每月将医保结算系统中低保对象、特困人员年度内个人实际负担累计超过5000元(含)的，低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象年度内个人实际负担累计超过全省上年度居民人均可支配收入50%的，以及普通参保人员年度内个人实际负担超过全省上年度居民人均可支配收入150%的相关结算信息，推送至青岛市一体化大数据平台，由民政部门和乡村振兴部门分别获取使用。通过对高额医疗费用负担患者监测预警和信息共享，逐步从“人找政策”向“政策找人”转变，实现精准动态监测和常态化帮扶。

  (三)政策实施情况

  医疗救助既是实现共同富裕的本质要求，也是维护广大人民群众根本利益的具体体现。近年来，我市医疗救助政策体系逐步完善，经办流程逐步优化，城乡困难居民医疗费用负担显著降低，医疗救助发挥了重要的托底保障作用，极大巩固了医保扶贫脱贫攻坚成果，我市困难人员医疗费用个人实际负担率在4%左右。

  2020年-2023年，我市享受居民医保参保补助的困难人员累计达40.8万人，补助资金1.78亿元;困难人员医疗救助累计30.1万人，救助支出8.95亿元。今年截至8月底，已有8.7万困难人员享受参保补助，补助资金3840万元;困难人员医疗救助6.84万人，救助支出1.37亿元。2023年新政策实施至今，已累计救助因病致贫重病患者56人，救助资金128.2万元，人均救助2.3万元。为乡村振兴部门提供监测共享信息6.7万余条，部门间防止返贫监测预警联动机制逐步健全完善。

  全市医保系统将深入学习贯彻二十届三中全会精神，始终坚持“惠民利企、办事方便”的初心，持续进一步全面深化医疗保障制度改革，持续健全完善基本医疗保险、大病医疗保险和医疗救助三重保障制度，让岛城人民共享医保改革发展成果，让广大参保人更有“医靠”。

  另外，我市有930多万参保人、近30万家参保单位和近7000家医疗机构。全市医保系统将通过多种渠道和方式，把医保政策送到千家万户，让更多人了解医保、关心医保、支持医保。