权威发布│提高职工门诊、住院医保待遇……威海医保政策新变化！

  3月27日，威海市政府新闻办举行“大抓经济 大抓基层 大抓落实”主题新闻发布会，市医保局、市医保中心相关负责同志介绍威海市2024年医疗保障事业重点工作有关情况。

  今年威海市医保局将认真落实市委、市政府的决策部署，紧紧围绕全市2024年工作动员大会精神，强化“大抓经济、大抓基层、大抓落实”鲜明导向，统筹抓好医疗保障领域发展与安全，巩固拓展医保改革发展成果，在“大抓经济”中彰显医保部门职能，在“大抓基层”中增强医保服务能力，在“大抓落实”中提升医保队伍素质，为推动全市共同富裕先行区建设、绿色低碳高质量发展提供坚实保障。

  深化医保助企行动，推动经济高质量发展

  充分发挥医保部门的价格、招采、支付等职能，找准医保助企的切入点、着力点，积极融入全市经济高质量发展。降低企业职工医保缴费比例。自2024年起，企业缴费比例由原来的8.5%下调到8%，可惠及威海市4万余家企业，有效减轻全市企业经营负担。持续深入开展“大走访、大调研”活动，针对企业关心的带量采购、医保支付等重点领域问题开展深度剖析，做好相关政策指导和服务工作。强化供需对接，定期组织开展新产品供需对接会，提升产品影响力，紧跟威海市医药企业研发生产步伐，对适合开展集中带量采购的产品，争取纳入上级集中带量采购品种目录，进一步打通入院渠道，提升产品市场占有率。降低医药企业和医疗机构交易成本，提高医药企业资金周转率。持续推进集采药品医保基金与医药企业直接结算，逐步扩大品种范围，减轻企业垫资压力，将更多资金用于研发创新。加快推进医药价格监测系统在我市落地应用，加强药品和医用耗材集中带量采购全流程监测，引导企业加强成本控制，提升管理效能。

  加强医保经办服务，不断优化营商环境

  医保定点办理便利化。推动医保定点医药机构网签协议，医保定点协议签署逐步从“线下办”转为“网上办”，简化协议签约流程，真正实现利企惠民。医保经办服务便利化。认真落实“高效办成一件事”部署要求，推动生育津贴、在职转退休、医保关系转移接续等6个事项“免申即享”、异地就医等5个事项“电话即办”，更多医保高频服务事项“全省通办”“跨省通办”。“双招双引”人才服务便利化。为“双招双引”人才及其亲属提供医保经办业务的便捷办理服务，为人才聚集提供医保支撑。异地就医结算便利化。探索扩大跨省门诊慢特病直接结算病种数量，探索定点零售药店门诊统筹异地直接结算，提升异地就医直接结算率，方便更多的外地人来威创业发展。确保今年省内异地和跨省住院、普通门诊直接结算率稳定在90%以上，门诊慢特病跨省直接结算率达到70%以上。

  创新医保支付机制，推动中医药传承创新发展

  加强中医日间病房管理，促进其健康发展，严格落实好提高中医药服务医保报销水平、降低各级中医院门诊和住院治疗的起付标准等中医扶持政策，提升中医医院的竞争力和吸引力。推进中医优势病种收付费方式改革，按照中医药特色优势突出、诊疗方案成熟、临床疗效确切、治疗费用可控等原则，适时扩充中医优势病种，科学核定收费标准，促进中医技术发展。扩大医保支付报销范围，创新目录管理、扩大覆盖范围，从群众用药需求侧出发，将符合条件的中药品种、中医诊疗项目和医疗机构内部中药制剂，及时纳入医保支付范围，取消药品目录中所有中药饮片的个人先自付比例，提高中医服务可及性和便捷度。

  促进“三医”协调发展，推动消费扩容增质

  健全长期护理保险制度，助推银发经济健康发展，促进养老服务产业转型升级。按照国家顶层设计和省改革部署，优化完善长期护理保险筹资和待遇政策，不断扩大长期护理保险制度覆盖面，加快推进居民长期护理保险试点，持续做好职工长期护理保险，探索将康复辅助器具租赁费纳入职工长期护理保险保障范围，带动辅具产品创新发展，拉动养老照护产业需求和护理人员就业市场增长。2024年在临港区开展居民长期护理保险试点，2025年实现全市职工和居民全覆盖。推动定制型商业医疗保险可持续发展，稳妥做好承保公司调整、产品方案优化等工作。持续完善特药清单目录，提高增值服务吸引力，进一步扩大定制型商业医疗保险覆盖面和受益面，确保2024年投保率达到15%以上，赔付率达到80%左右。推进药品集采常态化、制度化，做好国家集采、省级集采、省联采等中选结果的落地实施，年底前各类集采药品累计达到800种以上、医用耗材累计达到40类以上。持续巩固“集采药品进基层”成效，稳步增加基层定点医药机构范围及集采药品数量，增加零售药店销量，扩大药品降价惠民实效。

  完善基层医保服务体系，推动医保服务能力建设

  完善基层医保工作站点准入退出机制，健全基层服务网络，着力打造一批在辖区内有一定影响力且具有自身建设特色，在全市有指导性、复制性和可推广性的医保工作站点，不断提升基层医保服务能力。扩大门诊统筹管理服务网点覆盖范围，将符合条件的社区服务站、村卫生室、定点零售药店纳入门诊统筹管理范围，使参保人员就近购药报销。强化医保基金对基层医疗卫生机构的支持力度，持续优化医保基金指标分配机制，结构性调整基层医疗机构指标占比，扶持县域医共体发展，在医保基金总额预算上适当倾斜，推动优质医疗资源下沉，引导分级诊疗，提升基层医疗服务水平。

  推进医保数字化转型，提升公共管理服务水平

  重点落实“一提升、一挖掘、一应用”：提升医保信息平台保障能力，协同推进市县一体化运维保障体系建设，推动跨区域、跨层级事项高效协同办理，畅通线上服务渠道，将更多医保高频事项纳入“一件事”集成办理，实现医保公共服务渠道多元化。挖掘医保数据应用价值，依托于全省统一的医保数据应用和数字资源管理系统，提高医保数字资源供给效能，不断拓展数据分析应用场景，推动医保数据赋能基本医保省级统筹、集中招标采购、长期护理保险、基金监管、经办管理等，为各项重点工作任务提供医保数据要素应用支撑。深化医保电子凭证应用，实现二级及以上定点医疗机构医保电子凭证全流程应用全覆盖;积极推广医保移动支付，探索基于医保电子凭证的线上、线下多元化医保支付方式，使医保结算流程更便捷、更高效。

  开展“规范落实年行动”，改进医保干部作风

  将“规范落实年”作为加强和改进干部队伍作风建设的重要抓手，深入开展工作职责厘清、管理效能提升、服务流程优化、督促落实强化、宣传引导增效、安全发展保障“六大行动”。坚持问题导向，破解医保管理服务方面的突出问题和企业、群众办事遇到的难点堵点，以务实管用的专项行动，全面提升医保系统规范落实效能;坚持统筹联动，将“规范落实年”与巩固深化主题教育结合起来，形成上下联动、齐抓共管、全员参与的工作氛围;坚持常态长效，既在构建长效机制上下功夫，又及时将成熟经验转化为制度性成果，以更加规范的工作、更加精细的管理、更加高效的服务、更加有力的落实，全面提升医保管理服务质效，为全市高质量发展提供坚强的医疗保障和有力支撑。

  ★近年来，医保部门每年都会围绕提高群众医保待遇出台一些新政策，今年在这方面有哪些新安排?

  持续减轻群众就医负担，增进民生福祉一直是医保部门的努力目标，2024年，围绕提升群众医保待遇水平，推出了以下政策：提高职工住院医保待遇将职工年度内第二次住院的起付标准下调为减半收取，即由原来的在一、二、三级医院住院分别收取400元、700元、900元，下调到200元、350元、450元。职工年度住院发生的政策范围内医疗费用中，超过24万元的部分纳入职工大额医疗费用补助，补助比例由80%提高到90%，年度支付限额提高1倍，由原来的20万元提高到40万元。提高职工门诊医保待遇将职工在一、二、三级医院的普通门诊费用起付标准均下调100元，进一步降低费用报销的门槛。将职工普通门诊就医的报销比例提高10个百分点，其中，退休职工比在职职工报销比例多5个百分点。职工年度内未到门诊就医或者就医费用未达到起付标准的，第二年报销比例增加1个百分点，最多可以累计增加5个百分点。将在职职工普通门诊年度医保基金最高支付限额提高至4500元，退休职工提高到5500元。职工年度内普通门诊报销未超过最高支付限额一半的，来年报销比例增加0.5个百分点。将职工年度普通门诊和门诊慢特病的年度支付限额由原来的合并计算调整为分别计算，互不累计。提升医疗救助工作实效严格落实医疗救助对象参保补助政策，确保救助对象应保尽保。协同做好因病致贫重病患者依申请救助工作，保障群众不因重大疾病影响基本生活。完善部门间信息共享、因病致贫返贫预警监测、高额医疗费用支出预警监测三项机制，实现精准识别、精准救助。

  持续做好居民医保待遇保障工作。完善居民医保筹资政策，持续巩固居民住院保障水平，确保政策范围内医保基金支付比例稳定在70%左右。

  ★“一老一小”一直是全社会高度关注的重点群体，在这方面医保部门有哪些针对性保障政策?

  近年来，围绕做好“一老一小”两个群体的医疗保障工作，陆续出台了系列政策，主要有以下几个方面：大力推行新生儿落地参保。新生儿自出生之日起6个月内办理医疗保险参保手续并缴费的，不设待遇享受等待期，可自出生之日起享受医保待遇;超过6个月办理的，可自缴费的次月起享受医保待遇。切实提高生育医疗保障水平。同步提高居民和职工参保人员生育二孩、三孩住院分娩医疗费报销水平，其中居民生育医疗费待遇标准由2800元提高到3000元，职工生育政策范围内医疗费用100%报销。今年还将探索将辅助生殖技术项目纳入医保基金支付范围。

  积极推动长期护理保险制度全覆盖。建立了职工和居民长期护理保险制度，将长期失能人员的日常生活照料和与之密切相关的医疗护理费用纳入保障范围，目前，全市长期护理保险参保人数超过110万人，每年有近3000名失能人员享受待遇，切实减轻了这部分群体的经济和事务性负担。2024年，进一步完善了职工和居民的长期护理保险保障政策，并将居民长期护理保险试点扩大到临港区，计划2025年实现全市全覆盖。

  ★医疗服务价格改革在支持医药产业和医疗服务事业高质量发展中具有重要作用，今年医疗服务价格改革将会有哪些变化?

  威海市医保局坚持以患者受益、医疗服务事业高质量发展为导向，将医疗服务价格改革作为医保服务的一项重点任务，持续加大改革力度。稳步推进医疗服务价格动态调整。落实国家医疗服务价格项目规范，根据省医疗价格动态调整评估结论，结合威海市实际，适时启动年度医疗服务价格动态调整工作，提高医疗服务价格的公平性、合理性。持续完善和落实生育支持措施，将辅助生殖技术项目纳入医保支付范围，推进辅助生殖类医疗服务项目价格和医保支付政策落地，切实缓解部分患者医疗费用负担。支持中医药传承创新发展。鼓励支持定点民营医院和连锁药店参与中药材在线交易，加强中药材产供销对接，推进中药材集中带量采购，提升优质企业占有率。按省里统一部署，优化现有中医项目价格，做好新版中医项目落地实施，充分体现中医医务人员劳务价值。积极组织全市相关医疗机构参加中药材集中带量采购，扎实做好中选结果落地实施工作，推动我市中医药产业发展。

  强化集采全流程监测和价格监测分析。做好集中带量采购精细化全流程管理工作。运用省招采系统供应监测版块，畅通与医疗机构开放式、常态化沟通机制，密切监测集采药品执行期间存在的问题，及时督促引导，确保医疗机构按时按量的完成采购进度。同时加强采购和供应监管工作，压实医疗机构和中选企业在集中采购中的各方责任，将药品集采工作做实做细。根据省统一部署，做好山东省药品、耗材、医疗服务价格监测及数据分析子系统应用工作，促进医药机构“比价、晒价、合理定价”，引导民营医药价格药价回归合理水平，减轻群众就医购药负担。

  (大众日报·大众新闻客户端记者 郑莉 通讯员 李忠蕾 报道)