2023年莆田市生育保险待遇政策指南

  一、生育门诊医疗费用

  (一)产前检查医疗费用报销标准

  (二)计划生育医疗费用报销标

  计划生育手术、流产(1-3个月)费用执行最高报销限额规定，以当次妊娠为单位，生育医疗费用低于限额标准的，按实支付;生育医疗费用高于限额标准的，按限额标准支付，限额标准为800元。

  二、生育住院医疗费用

  参保职工计划生育手术、流产(1-3个月)费用执行最高报销限额规定，限额标准800元;生产、异位妊娠、流产(4-7个月)等生育住院医疗费用按照职工基本医疗保险住院待遇执行。

  (一)职工基本医疗保险住院报销标准

  温馨提示：职工医保参保人员年度内首次住院统筹基金起付标准为：本市一级医院100元，二级医院300元，三级医院500元，转市外医院(不分医院等级)500元;年度内多次住院起付标准每次递减200元，直至为零。

  (二)大额医疗费用补充医疗保险报销支付标准

  职工医保基本医疗保险统筹基金最高支付限额(90000元)作为大额医疗费用补充医疗保险待遇支付的起付线。起付线(90000元)以上的政策内医疗费用由大额医疗费用补充医疗保险基金支付，不设封顶线，按95%比例报销，个人负担5%。

  三、生育津贴待遇

  (一)生育保险参保职工生育、妊娠终止、实施计划生育手术，符合《福建省人口与计划生育条例》规定的，由基本医疗保险经办机构按规定发放生育津贴。机关、财政核拨或核补的事业单位参保人员按原渠道领取工资，不享受生育津贴。

  (二)生育津贴按职工所在用人单位上年度月平均工资，以每月30天进行折算，按日计发，时间标准如下：

  1.顺产128天;难产(含剖宫产)的增加15天;生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加15天。

  2.怀孕三个月以内流产(含异位妊娠)的15天;怀孕三个月及以上流产的42天;怀孕七个月及以上流产的98天。

  孕期妊娠月以28天即4周为1个月计算。

  3.实施计划生育手术：放置宫内节育器的7天;摘取宫内节育器的3天;输卵管结扎的30天;输精管结扎的15天;输卵管复通术的30天;输精管复通术的15天。

  生育或流产时合并计划生育手术的，生育津贴天数按就高原则领取、不叠加享受。

  四、其他相关问题

  (一)职工医疗保险和生育保险执行统一的中断补缴、等待期待遇政策。中断期间待遇按下列办法处理：

  1.职工医保中断时间不超过3个月(含)的，补缴后，中断缴费期间发生的产前检查费、住院医疗费由医保统筹基金按规定予以支付。

  2.职工医保中断时间超过3个月的，愿意补缴的在一次性补缴后3个月内、不愿意补缴的在重新参保缴费6个月内，其医保待遇(包括生育医疗费用)按正常职工医保待遇的50%执行。

  3.生育保险参保职工符合国家和我省计划生育政策的，在分娩、妊娠终止、实施计划生育手术前，生育保险的连续参保时间满3个月的，生育津贴待遇按规定100%支付。以下情况生育津贴待遇按照正常单位职工50%执行：①连续参保时间未满3个月;②中断时间超过3个月，愿意补缴的在一次性补缴后3个月内、不愿意补缴的在重新参保缴费6个月内。

  (二)参保女职工确诊怀孕后可通过“福建医疗保障”微信小程序、闽政通“医保服务-业务经办-产前登记”模块线上登记，或至各级医保窗口办理。办理产前登记后，参保女职工在市内已开展生育医疗服务的定点医疗机构产生的产检、分娩的费用直接实行医保结算。

  (三)参保女职工因异地工作、异地居住等原因需跨省产检、分娩的，在办理好产前登记后，可通过国家医保服务平台、“福建医疗保障”微信小程序，或所属参保地医保经办机构电话、窗口申报办理办理异地就医备案手续，备案后可直接医保结算。跨省异地的生育医疗费用结算时，参保人应提醒医疗机构选择“普通门诊”或“普通住院”作为收费类别。

  (四)单位在职男职工按规定参加生育保险，且符合国家和我省计划生育政策的，其未就业配偶未参加生育保险或基本医疗保险(包括职工、城乡居民)的，可按规定申请按照男职工未就业配偶享受生育住院医疗费用报销，不享受生育津贴。

  (五)生育保险基金不予支付的情况如下：医疗事故和境外(含港、澳、台)发生的生育医疗费用，以及应由其他社会保险基金支付的生育医疗费用等，生育保险基金不予支付。其他社会保险已支付生育医疗费用的，生育保险不实行重复报销和补偿报销。