泰安市医保局十二项措施提升基层医疗卫生机构医保水平

  齐鲁网·闪电新闻7月13日讯 今年以来，泰安市医保局高度重视提升基层医疗卫生机构医疗保障服务水平，与民政、财政、卫健、乡村振兴等部门密切配合、多措并举，引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，推动建立健康“守门人”制度，努力让广大城乡居民在“家门口”享受到高质量医保服务。

  巩固“基本医疗有保障”成果。进一步完善分级诊疗制度，加强政策宣传，引导参保群众到基层就近就医，合理使用医疗卫生资源。落实基层首诊、双向转诊，对医共体内符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。基层医疗卫生机构因患者病情需要开具医保目录外药品的，须事先征得患者同意，减轻参保群众尤其是特困人员、低保对象等困难群众的就医负担。落实重特大疾病医疗保险和救助制度，建立高额医疗费用支出预警监测和救助机制，确保基本医疗有保障，不因罹患大病影响基本生活，坚决守住不发生规模性返贫的底线。

  优化基层医疗卫生机构医保待遇。提高基层医疗卫生机构住院医保待遇，政策范围内居民医保报销比例不低于85%。基层医疗卫生机构规范化管理的高血压、糖尿病患者，无需复核或检查，整体纳入城乡居民“两病”专项保障范围，政策范围内医保报销比例提高到70%。到2025年，基层医疗卫生机构城乡居民普通门诊政策范围内医保报销比例达到60%左右，门诊慢特病政策范围内医保报销比例平均达到65%，进一步减轻基层群众看病就医负担。

  加快推进长期护理保险制度建设。稳步推进居民长期护理保险试点工作，持续做好职工长期护理保险，逐步扩大全市长期护理保险覆盖范围，2025年长期护理保险制度实现全市职工和居民全覆盖。落实国家长期护理保险失能等级评估标准，完善商业保险机构委托承办及考核，推动长期护理保险稳健运行，助力医养健康产业发展。

  深化基层医疗卫生机构医保支付方式改革。全市基层医疗卫生机构全部纳入区域总额预算管理，合理提高基层医疗卫生机构的总额预算指标，年度新增医保基金重点向基层医疗卫生机构倾斜，逐步提高县域内医保基金用于基层医疗卫生机构的比例。稳步推进医保支付方式改革，将符合条件的基层医疗卫生机构纳入DIP支付方式改革。逐步将常见病、多发病纳入DIP 基层病组(种)范围，推行同城同病同价，助推分级诊疗，引导医疗资源有序下沉。支持基层医疗卫生机构开展普通门诊统筹和门诊慢特病医保定点签约服务，方便患有门诊慢特病的群众就近进行资格申报、看病就医。

  提升基层医疗卫生机构药品供应保障能力。做好县域医共体中心药房推进建设工作，提升基层药品供应保障能力。开展药品耗材集中带量采购三年“回头看”专项活动，加强药品耗材集中带量采购全流程监管，完善惩处约束机制。开展“集采药品进基层”医保惠民行动，引导药店、村卫生室和社区卫生服务中心积极采购和销售集采药品，实现集采药品购药“零距离”。实行星级动态和“五统一”规范管理，着力打造一批集采药品医保惠民单位，让人民群众更加充分地享受到药品降价改革红利。实施药品集中带量采购医保资金结余留用政策，鼓励医保定点医疗机构优先使用中选药品、规范用药行为，提高医疗机构参与集采改革的积极性。

  完善医疗服务价格调整机制。实施医疗服务价格动态调整时，加大对基层医疗卫生机构开展医疗服务项目的支持力度，对成本和价格明显偏离的项目优先进行调整。对功能疗效明显、特色优势突出但无收费项目的中医等基层适宜技术，符合条件的实行“绿色通道”及时受理申报和新增，并将符合条件的按程序纳入医保基金支付范围。

  加大医保基金监管力度。进一步完善智能监控系统，加快智能监控向服务人口较多、医保基金达到一定规模的基层医疗卫生机构延伸，实现一级及以上定点医疗机构全覆盖;拓展视频监控、智能识别等功能应用，推动基层医疗卫生机构医保费用审核向事前提醒、事中预警、事后审核、稽核检查全过程智能监控转变，不断提高基层医疗卫生机构医保基金使用的规范性。

  促进互联网+医疗健康发展。将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围，助力构建远程会诊、预约转诊、互联网复诊、远程检查等基层远程医疗服务体系，推广推动人工智能辅助诊断在基层医疗卫生机构配置应用。及时将具备定点条件的基层医疗卫生机构提供的“互联网+”医疗服务纳入协议定点管理。

  强化基层医疗卫生机构医保数字赋能。依托全省统一的医疗保障信息平台，推进定点医药机构动态管理系统落地应用，实现基层医疗卫生机构定点协议全流程电子化管理。基层医疗卫生机构协议管理与联网结算、信用评价、基金监管、绩效评估等业务联动，提升基层医疗卫生机构协议管理规范化、精细化水平。深化推进医保电子凭证在基层医疗卫生机构的全流程应用，加快推进医保电子处方在基层医疗卫生机构的落地应用，实现符合条件的基层医疗卫生机构与零售药店之间处方顺畅流转，提高群众就近就医购药结算的便捷性、安全性。

  提升基层医保经办服务便捷度。将符合条件的基层医疗卫生机构全部纳入医保联网结算系统，实现省内跨统筹区、跨省“一站式”结算。优化简化门诊慢特病认定和经办流程，落实高血压、糖尿病等慢性病患者长处方政策。推动乡镇卫生院与县级医院用药目录衔接统一、处方自由流动，支持患者在二级及以上医疗机构就诊后，在有条件的基层医疗卫生机构开具处方购药，按基层医疗卫生机构支付比例进行报销。支持推进基层医疗卫生机构实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算，提升看病就医报销便捷度。减轻基层医疗卫生机构垫付压力，医保经办机构自收到医疗机构费用结算申请30个工作日内完成费用拨付。

  加强基层医保服务站点建设。在具备条件的基层医疗卫生机构、金融网点等设立医保服务工作站(点)，为群众提供政策咨询、参保缴费、零星报销等帮办代办服务，全市建成基层医保服务工作站(点)4000家左右，基本实现省市县乡村五级医保服务网络全覆盖。打造一批标准化医保服务工作站(点)，发挥典型示范引领作用。开展“医保干部进基层”活动，充分发挥基层医疗卫生机构作为医保服务站(点)的作用，促进基层医保经办水平全面提升。

  强化基层医保政策培训。健全基层医务人员基本业务知识培训考核机制，提升基层诊疗服务水平。加强对基层医务人员的医保政策业务培训，提升基层医疗卫生机构在医保日常管理、费用结算、窗口服务等方面的能力水平。开展“医保政策进万家”活动，实施“医保明白人”培育工程，在基层群众身边培育一批“一口清”“问不倒”的明白人。深入推进医保知识宣讲进机关、进企业、进社区、进学校，变“被动咨询”为“上门服务”。评选优秀医保医师、医保先进科室及个人等向基层医疗卫生机构倾斜，原则上基层医疗卫生机构占比不低于20%，激发基层医疗卫生机构医保管理服务工作积极性，提升基层医疗保障服务水平。

  闪电新闻记者 张天成 泰安报道