河池市城镇居民基本医疗保险实施细则

来源：壹人事阅读量：433 时间：2016-12-20

第一章 总则

第一条为贯彻落实《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《广西壮族自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（桂政发〔2007〕37号）和《河池市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（河政发〔2009〕23号，以下简称《暂行办法》），做好河池市城镇居民基本医疗保险工作，制定本细则。

第二条河池市行政区域内的各县（市、区）适用本细则。

第三条市劳动保障部门负责本行政区域内城镇居民基本医疗保险管理工作，所属医疗保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险业务。县（市、区）劳动保障部门及所属医疗保险经办机构负责辖区内城镇居民参加基本医疗保险的宣传发动、政策咨询、扩面征缴，协助管理定点医疗机构及其他医疗管理服务等工作。

第二章 目标任务

第四条从2009年起，用3年左右的时间，建立与河池市经济发展水平相适应，与城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度相衔接，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，基本医疗保险制度覆盖城乡居民，实现河池市人人享有基本医疗保障目标。建立完善城镇居民医疗保障多平台的政策体系，形成多渠道的合理筹资机制，建立健全医疗保险基金的规范管理机制和安全完整的运行机制。

第三章 参保范围和统筹层次

第五条不属于城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗保险覆盖范围的非从业居民。

参保人员应具有河池市行政区域内的县（市、区）居民户籍和非河池市户籍但在河池市已办理一年以上暂住证。大中小学阶段（包括幼儿园，下同）的学生具有所在学校的学籍。

第六条居民基本医疗保险启动之初参保居民身份界定，以2009年6月1日为基准日，根据本人身份证出生日期确定未成年居民和成年居民。自2010年起，居民身份确认的基准日为上年度12月31日。

第七条符合城镇低保对象、重度残疾人双重身份的，只按其中一种身份享受政府补助。

第八条居民不能同时参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。发生重叠的，只能享受其中一种医疗保险待遇。

第九条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，分级实施。全市城镇居民基本医疗保险执行统一政策、统一筹资标准、统一待遇水平、统一业务流程。城镇居民基本医疗保险实行属地管理。

（一）市劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责全市城镇居民基本医疗保险政策的制定、组织实施和管理工作，负责协调组织所辖县（市、区）推进市级统筹工作。

市医疗保险经办机构是城镇居民基本医疗保险业务经办机构，负责城镇居民基本医疗保险基金筹资、使用和管理。

县（市、区）医疗保险经办机构作为市医疗保险经办机构的代办机构，行使本区域内城镇居民基本医疗保险的宣传动员、参保登记、保费收缴、医疗待遇审核、支付和证卡发放等业务经办工作职能，负责组织街道（乡、镇）、社区劳动保障事务站（所）办理辖区内享受城镇居民基本医疗保险待遇资格认证、参保登记、变更以及医疗保险费收缴工作。

（二）城镇居民基本医疗保险工作实行年度目标管理及考核，县（市、区）具体责任的内容及考核办法，由市人民政府与所辖县（市、区）人民政府在签订城镇居民基本医疗保险工作年度目标任务时予以明确。

（三）按属地管理原则，城镇居民应当在所在户籍地参加城镇居民基本医疗保险。

第四章 登记缴费

第十条城镇居民基本医疗保险的参保年度，按自然年度计算，即从每年的1月1日起至12月31日止。城镇居民基本医疗保险基层工作机构设在乡（镇）、街道、社区和学校(幼儿园)，各乡（镇）、街道、社区和学校(幼儿园)负责组织辖区内的居民（学生）办理参保并设专人负责具体承办代办业务。

第十一条成年居民参保（包括不在校的未成年居民）。

（一）需提供的材料：户口簿、身份证（不在校的未成年居民除外）及其复印件、每人一张一寸近期免冠彩色照片。

（二）登记参保程序：以家庭为单位到所在社区（乡镇、街道）劳动保障事务站（所）办理申报、登记手续，家庭应填写《城镇居民基本医疗保险家庭成员登记表》，个人应填写《城镇居民基本医疗保险参保申请登记表》，社区劳动保障事务站（所）将居民参保的基本信息录入计算机管理系统，并将参保登记人员的基本信息用书面和电子版两种形式分类造册，并附各类参保人员汇总表、相关证明材料送街道（乡镇）劳动保障事务站（所）汇总报县（市、区）医疗保险经办机构，医疗保险经办机构应当在10个工作日内审核完毕；县（市、区）医疗保险经办机构将审核结果传送街道（乡镇）劳动保障事务站（所），街道（乡镇）劳动保障事务站（所）再将审核结果下传社区劳动保障事务站（所），为参保居民开具缴费通知单，参保居民到指定开户银行缴纳基本医疗保险费。

对不符合参保条件的，县（市、区）医疗保险经办机构应当书面向社区劳动保障工作机构说明原因，由社区工作机构向申报对象说明原因。

街道、乡镇劳动保障服务机构应在每个医疗年度缴费期结束后的1个月内，将参保人员资料汇总整理报送所属县（市、区）医疗保险经办机构。

各单位要负责组织单位家属办理参保并设专人负责具体承办代办业务。

第十二条未成年居民中的在校学生（含幼儿园）参保。

（一）需提供的材料：学籍证明，每人一张一寸近期免冠彩色照片。

（二）登记参保程序：以学校（幼儿园）为单位统一到街道（乡镇）劳动保障事务站（所）办理申报、登记手续，学校（幼儿园）应填写《城镇居民基本医疗保险学校（幼儿园）登记表》，街道（乡镇）劳动保障事务站（所）将未成年居民参保的基本信息录入计算机管理系统，并将参保登记人员的基本信息用书面和电子版两种形式分类造册，并附各类参保人员汇总表、相关证明材料报县（市、区）医疗保险经办机构审核，县（市、区）医疗保险经办机构再将审核结果传送街道（乡镇）劳动保障事务站（所），为学校（幼儿园）开具缴费通知单，学校（幼儿园）到指定开户银行缴纳基本医疗保险费。

第十三条属于低保对象、低收入家庭60岁以上的老年人等参保，每年9月统一由市、县（市、区）民政行政部门向医疗保险经办机构提供人员名单及相关证明材料并办理申报、登记和缴费等参保手续。

第十四条属于重度残疾的未成年居民、丧失劳动能力的重度残疾人等困难居民，每年9月统一由市、县（市、区）残疾人联合会向医疗保险经办机构提供人员名单及残疾等级证明并办理申报、登记和缴费等参保手续。

第十五条缴费时间。原则上定为：每年9月1日至12月20日缴纳下一年度的城镇居民基本医疗保险费（称为医疗年度缴费期），逾期不予办理。城镇居民足额缴纳基本医疗保险费后，从次年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。居民基本医疗保险费由个人缴纳部分应按年度一次性足额缴交。

第十六条家庭成员有下列情形的，可以不参加城镇居民基本医疗保险，但应提供有关证明材料：

(一)参加城镇职工基本医疗保险的，提供城镇职工基本医疗保险证(卡)原件及复印件。

(二)在外地学校上学的，提供学生证、入学通知书原件及复印件或学校开具的在校证明；在河池市学校（包括幼儿园、大中小学、职业高中、中专、技校）上学的随学校参加城镇居民基本医疗保险，已参保的提供城镇居民基本医疗保险证原件及复印件，正在办理参保手续的提供学校证明。

(三)在外地务工的，提供用人单位证明或签订的劳动合同原件及复印件。

(四)长期在外地居住的，提供居住地派出所证明或暂住证原件及复印件等相关证明。

(五)家庭成员中有离休人员的，提供离休人员医疗证原件或离休证复印件。

(六)其他不属于城镇居民基本医疗保险参保范围的，提供相应证明材料原件及复印件。

第十七条初始阶段，2009年6月1日至12月31日与2010医疗年度合并作为一个医疗年度。自参保之日起享受相应医疗保险待遇（但2009年度不享受门诊统筹待遇）。

第十八条自2010医疗年度起，参保人员按《暂行办法》的规定缴费并享受相应医疗保险待遇。符合条件未及时参保缴费的，在以后年度参保时，实行1个月等待期。等待期满后，享受居民基本医疗保险基金支付待遇。

第十九条居民办理参保登记手续并按规定缴纳医疗保险费后，发给全市统一制作的城镇居民基本医疗保险证（卡），按参保登记渠道发放，即由社区（乡镇、街道）劳动保障事务站（所）将城镇居民基本医疗保险证（卡）发放给参保城镇居民。

第二十条参保人员续缴医疗保险费时，应持身份证、居民基本医疗保险证（卡）,按照参保登记渠道确认缴费数额，缴纳医疗保险费。

第二十一条参保人员应妥善保管城镇居民基本医疗保险卡，如有遗失或损坏，应及时到所在社区（乡镇、街道）劳动保障事务站（所）办理申报或县（市、区）医疗保险经办机构办理挂失和补办手续。参保人员死亡的，其亲属要及时携带死亡证明、居民基本医疗保险卡到参保登记点办理注销手续。参保人员保管或使用居民基本医疗保险卡不当造成损失的，由本人承担责任。

参保人员因各种原因不再参加城镇居民基本医疗保险的，已缴医疗保险费不予退还。

第五章 信息变更

第二十二条在一个医疗年度内，参保人员的户籍、定点医疗机构、低保或重度残疾身份等基础信息不得变更。

第二十三条参保人员因户籍、学籍变动等原因致使参保登记点发生变动的，应在下一医疗年度缴费期内携带本人身份证、居民基本医疗保险证（卡）和学籍变动证明，到原参保登记点办理减员手续，再到新参保登记点办理参保登记手续。

第二十四条参保人员定点医疗机构、低保或重度残疾身份等信息需变更的，应于每个医疗年度缴费期内携带本人身份证、城镇居民基本医疗保险证（卡）报参保登记点备案，由社区、街道、乡（镇）劳动保障服务机构统一到所属医疗保险经办机构办理变更手续。其他基础信息发生变化的，参保登记点汇总后，街道、乡镇劳动保障服务机构按月到所属医疗保险经办机构办理变更手续。

大中小学阶段的学生，由所在学校按上述时间要求到所属医疗保险经办机构办理变更手续。

第六章 缴费标准

第二十五条城镇居民基本医疗保险费的筹集。

(一)成年居民筹资标准为每人每年160元。其中中央政府每人每年补助40元，自治区政府每人每年补助30元，市政府补助金城江区（未参加职工医疗保险人员）每人每年15元，金城江区政府补助每人每年15元,县（市）政府每人每年补助30元，成年居民个人缴纳60元。

(二)未成年居民筹资标准为每人每年120元。其中中央政府每人每年补助40元，自治区政府每人每年补助30元，市政府补助金城江区每人每年15元，金城江区政府补助每人每年15元,县（市）政府每人每年补助30元，未成年居民个人缴纳20元。

(三)在上述(一)、(二)项补助基础上，对符合下列条件的特殊人员，政府再给予补助：

1.对属于低保对象或重度残疾的未成年居民个人缴费部份，政府每人增加补助10元，其中中央政府每人每年增补5元，自治区政府每人每年增补3元，市政府增补金城江区每人每年1元，金城江区政府每人每年增补1元,县（市）财政每人每年增补2元。

2.对其他低保对象或丧失劳动能力的重度残疾人，低收入家庭60岁以上的老年人等困难居民参保所需的家庭缴费部分，政府每人增加补助60元，其中中央政府每人每年增补30元，自治区政府每人每年增补15元，市政府增补金城江区每人每年7.5元，金城江区政府每人每年增补7.5元,县（市）政府每人每年增补15元。

对低保对象中的无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或者抚养人及低保对象中的重度残疾的人员（含重度残疾未成年人）参保所需的个人缴费部分，在中央财政、自治区财政补助后，不足部分由县（市、区）政府全额补助。

有条件的用人单位对职工家属参保经费给予适当补助。

第七章 医疗待遇

第二十六条门诊医疗待遇。建立小病医疗统筹基金。从参保居民个人缴纳的基本医疗保险费中，按未成年人每人每年24元、成年人每人每年32元的额度建立门诊小病医疗统筹基金。门诊小病医疗统筹基金用于支付在首诊定点社区卫生医疗服务机构发生的门诊医疗费用。

（一）在河池市普通门诊医疗费用统筹管理办法未出台之前，门诊小病医疗统筹基金用于支付在首诊定点社区卫生医疗服务机构发生的医疗费用。门诊小病医疗统筹基金最高支付限额未成年人每人每年24元，成年人每人每年32元。超过额度的医疗费用和居民个人应自付的医疗费用，由居民个人向定点医疗机构现金交费。

（二）大中小学学校的卫生室或卫生所应该根据实际情况申请作为该校学生的首诊定点社区卫生医疗服务机构。大中小学阶段的学生的门诊小病医疗统筹部分原则上根据学校的申请按年度统一划拨给所在学校的卫生室或卫生所,根据门诊小病医疗统筹办法统筹管理。作为首诊定点社区卫生医疗服务机构学校的卫生室或卫生所应该为参保的学生提供基本医疗及公共卫生服务并按门诊小病医疗统筹管理办法实施。

参保居民按照年度每年自愿选择选定并已经签约的定点社区卫生服务机构，中途不得更改。

第二十七条住院医疗待遇。

（一）住院统筹基金起付标准。成年居民年度内第一次住院起付标准为：社区卫生医疗服务机构100元，一级医疗机构150元，二级医疗机构300元，三级医疗机构500元；第二次及以上住院的，社区卫生医疗服务机构50元，一级医疗机构100元，二级医疗机构150元，三级医疗机构300元。未成年居民住院，不分所住定点医疗机构等级，每次住院医疗费起付标准为100元。

（二）基本医疗保险统筹基金最高支付限额：一个年度内，每个居民基本医疗保险基金累计最高支付限额为2万元。超过最高支付限额以上的医疗费，基本医疗保险基金不予支付。

第二十八条住院医疗费用支付。参保居民住院起付标准以下医疗费，由个人现金支付；统筹基金起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的医疗费，由统筹基金和个人按一定比例支付。

（一）参保居民在社区卫生医疗服务机构住院发生符合城镇居民基本医疗保险的支付范围的医疗费，基本医疗保险基金支付70%，个人自付30％。

（二）参保居民在一级定点医疗机构住院发生符合城镇居民基本医疗保险的支付范围的医疗费，基本医疗保险基金支付60%，个人自付40％。

（三）参保居民在二级定点医疗机构住院发生符合城镇居民基本医疗保险的支付范围的医疗费，基本医疗保险基金支付40%，个人自付60％。

（四）参保居民在三级定点医疗机构住院发生符合城镇居民基本医疗保险的支付范围的医疗费，基本医疗保险基金支付30%，个人自付70％。

参保居民在河池市辖区外急病住院，或经批准转院到市外住院治疗，发生符合城镇居民基本医疗保险的支付范围的医疗费，在上述规定基础上，基本医疗保险基金支付比例降低10％。不按审批程序办理转院手续而到市外医院就医所发生的医疗费，基本医疗保险基金不予支付。

参保居民因突发急病在本市非本人的定点医疗机构住院，要在5个工作日内补办转院等有关手续，否则发生的医疗费基本医疗保险基金不予支付。

第二十九条门诊大病医疗费用支付。

（一）城镇居民门诊大病病种范围，与城镇职工基本医疗保险慢性病门诊治疗病种和门诊治疗用药范围一致，实行定点医疗，定用药品种，定治疗项目管理。

（二）发生门诊大病费用的参保人员，实行年度内一次性起付标准500元。在基本医疗保险基金最高支付限额以下的医疗费，由统筹基金支付50%，个人自付50%。一个参保年度内除门诊放疗、化疗、透析、抗排斥、免疫抑制剂外门诊大病医疗费用累计由统筹基金支付的最高限额为1000元；进行门诊放疗、化疗、透析或组织器官移植手术后进行抗排斥（或免疫抑制剂）治疗的，一个参保年度内门诊大病医疗费用累计由统筹基金支付的最高限额为2000元。

第三十条下列范围发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付：

（一）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

（二）因本人吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成伤害的；

（三）非急病急救在非定点医疗机构住院的；

（四）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

（五）在境外和港、澳、台地区住院的；

（六）未经批准转院发生的医疗费用。

第三十一条参保居民急诊、急救需要住院的，可就近选择任何一家定点医疗机构诊治。参保居民因急诊抢救在非定点医疗机构留观72小时内死亡所发生的医疗费用，视同一次住院，参保居民亲属应持原始医疗费收据、死亡证、病历复印件、医疗费用明细清单等到医疗保险经办机构审核报销。

第三十二条在校学生因意外伤害事故发生的无责任人的门、急诊医疗费用，视同一次住院，其费用按住院有关规定办理，但一个医疗年度内最高支付限额为1000元，并先由患者垫付。医疗终结后，携带患者门诊病历、检查化验单、费用明细（清单）、收费单据等材料按有关规定到所在县（市、区）医疗保险经办机构核报。在校学生因意外伤害事故发生的无责任人的确需住院的按住院有关规定办理。

第八章 就医结算

第三十三条就医办法。参保居民以其居住地的一家社区卫生服务机构作为首诊定点医疗机构，就医服务实行首诊制和双向转诊制。参保人员应持本人身份证（其中未成年城镇居民可持户口簿、在校学生可持学生证等）和居民基本医疗保险证(卡)等，在定点医疗机构就医结算。

第三十四条门诊医疗费用结算。

门诊医疗费用由门诊小病医疗统筹基金支付的，由医疗保险经办机构按年度划拨给参保居民签约的定点社区卫生服务机构，由定点社区卫生服务机构根据门诊小病医疗统筹办法统筹管理。作为首诊定点社区卫生医疗服务机构应该为参保的居民提供基本医疗及公共卫生服务并按门诊小病医疗统筹管理办法实施。

参保居民按照年度每年自愿选择选定并已经签约的定点社区卫生医疗服务机构中途不得更改。

签约的定点社区卫生服务机构每年与医疗保险经办机构结算，医疗保险经办机构按医疗保险有关规定和签约的服务协议审核后，按照预算定额年初预拨、年底按考核办法和服务协议结算支付。

第三十五条定点医疗机构住院费用结算。

(一)参保人员在定点医院办理住院手续时，应向医院出示本人身份证（户口簿、学生证等）、居民基本医疗保险证（卡）。医院应对参保人员人、证、卡相符情况进行严格审核，确认无误后，与所属医疗保险经办机构办理联网手续。医疗终结后，按《暂行办法》规定的标准，参保人员与医院只结算应由个人自负部分，其余费用由医疗保险经办机构与医院定期结算。因个人原因导致住院未能联网结算的，发生的医疗费用由个人承担；因医院方面的原因导致参保人员住院未能联网结算的，由医院承担责任。

(二)应由统筹基金支付的住院费用，由定点医疗机构记帐，按月向医疗保险经办机构申报。医疗保险经办机构审核后，按照预算定额和考核办法按月结算支付。

(三)统筹基金应支付的定点医疗机构住院费用，由所属县（市、区）医疗保险经办机构在10个工作日内作出审核结论后报市医疗保险经办机构复核，10个工作日内结算，拨付符合城镇居民基本医疗保险支付范围医疗费的95%，余下的5％作为医疗服务质量保证金，质量保证金根据年度考核结果返还。

(四)不符合居民基本医疗保险规定的医疗费用，医疗保险经办机构不予结算支付。

(五)因其他意外伤害事故发生的住院医疗费用，由定点医疗机构内设的医疗保险管理部门审核，确认无责任人的，报所属县（市、区）医疗保险经办机构同意后，纳入基本医疗保险基金支付范围，联网结算住院医疗费用。经确认有责任人的，其发生的住院费用医疗保险基金不予支付。

(六)医疗保险经办机构应与定点医疗机构签定基本医疗保险服务协议，明确费用审核、结算、支付、控制、争议处理等办法，明确双方的责任、权利和义务。

第九章 医疗服务管理

第三十六条定点医疗机构管理。

(一)居民住院和门诊大病医疗实行定点医疗管理，居民定点医疗机构与城镇职工医疗保险定点医疗机构一致，其管理暂按河池市城镇职工医疗保险定点医疗机构管理办法。参保居民每年可在本统筹区内选择2—3家不同等级的定点医疗机构作为定点医疗机构。

(二)实行社区卫生首诊制和双向转诊制度。参保居民按照年度自愿选择并签约一家定点社区卫生服务机构作为首诊定点医疗机构，每年选定一次，定点社区卫生服务机构提供基本医疗及公共卫生服务。大中小学阶段的学生原则上由所在学校的卫生室或卫生所作为首诊定点社区卫生医疗服务机构，没有卫生室或卫生所就近选择一家定点社区卫生服务机构作为首诊定点医疗机构。

(三)需转诊转院的，由首诊定点社区卫生医疗服务机构转诊到定点协议医院;病情平稳需康复治疗的，再由定点协议医院转回首诊定点社区卫生医疗服务机构治疗。

(四)定点社区卫生医疗服务机构应当为签约的参保居民提供基本医疗及公共卫生服务，定点社区卫生医疗服务机构应当采取相应措施，向就诊参保居民提供优惠项目或医疗费减免。

第三十七条异地就诊管理。

（一）参保人员在异地（指城区以外）居住三个月以上的，可携带居住地公安机关出具的暂住证明，到所属县（市、区）医疗保险经办机构申请一家居住地基本医疗保险定点医疗机构作为本人就医的定点医院。

（二）居民发生下列情况的住院医疗费用，本人先垫付现金，每月在医保经办机构规定的时间内，由本人或者亲属持居民医疗保险卡（证）、身份证、医疗机构诊断证明、住院病历复印件、住院费收据、医疗费用清单等到医疗保险经办机构按规定审核报销。

1.急诊、急救在非定点医疗机构住院就医的医疗费;

2.急诊、急救留观72小时内死亡所发生的医疗费用;

3.经批准转往统筹地区以外的医疗机构住院的医疗费用;

4.在统筹地区以外突发疾病住院的医疗费用。

5.在校学生发生的无责任人的意外伤害发生的门（急）诊医疗费用。

（三）参保居民在统筹地区以外突发疾病住院治疗的，应在入院后3个工作日内向参保地乡（镇）、街道（社区）劳动保障工作机构报告情况，出院后持住院费收据、出院小结或出院证、疾病证明书、病历复印件、长期医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用明细清单等到参保地医疗保险经办机构报销医疗费用。

（四）参保居民确需转往辖区外医疗机构住院治疗的，暂按城镇职工基本医疗保险转诊转院的规定办理手续。发生的住院医疗费用按本办法有关规定审核报销。

第三十八条门诊大病治疗管理。

（一）居民医疗保险门诊大病病种范围，与河池市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊治疗病种和门诊治疗用药范围一致，实行定点医疗，定用药品种，定治疗项目管理。

（二）参保人员申请门诊大病医疗的，按《河池市基本医疗保险慢性病门诊治疗申报审批程序》向所属县（市、区）医疗保险经办机构申报，由县（市、区）医疗保险经办机构每个季度10日前将收到的申请材料组织有关人员进行认定，并报市医疗保险经办机构备案。经认定符合条件的，发给《慢性病门诊治疗审批表》等，并享受相关门诊大病医疗待遇。

（三）市医疗保险经办机构定期对享受门诊大病医疗待遇的参保人员组织验证，对不符合条件的，取消其门诊大病待遇享受资格。

第三十九条门诊管理。

门诊小病医疗统筹基金仅用于支付在首诊定点社区卫生医疗服务机构发生的门诊医疗费用，非首诊定点社区卫生医疗服务机构发生的门诊医疗费用由个人自付，门诊小病医疗统筹基金不予支付。

第四十条住院管理。

（一）定点医疗机构应严格掌握入院标准，参保人员因病情需要住院治疗时，凭定点医疗机构诊断意见和医疗证(卡)，办理住院手续，同时向定点医疗机构按病情交纳住院预付金。急危重症病人抢救时无法及时交纳预付金的，定点医疗机构应该先办理入院手续，在3个工作日内补齐预付金。

（二）住院期间参保人员的医疗证(卡)附在其住院病历后，住院期间参保人员不能在门诊发生医疗费。如发生的门诊医疗费用由个人自付。

（三）定点医疗机构必须及时、准确、真实地向参保病人提供住院医疗费用结算清单和住院每日费用清单。

（四）定点医疗机构应严格掌握出院标准，及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用医疗保险经办机构不予支付；符合出院条件的参保人员拒绝出院的，定点医疗机构自通知其出院之日起，停止医疗保险记账，按自费病人处理并及时将有关情况通知所属县（市、区）医疗保险经办机构。参保人员对出院有异议的，可向所属县（市、区）医疗保险经办机构提出，费用暂时由个人垫支。

（五）参保人员出院时，主管医师必须认真填写出院小结，出院结账不得预收各种检查、治疗费用。违反规定的，医疗保险经办机构拒付相关费用。

（六）定点医疗机构应严格掌握出入院标准。参保人员出院后7天内因同一种疾病再次住院治疗者，由就诊医院主治医师填写《河池市医疗保险参保人员再次入院审批表》，经所属县（市、区）医疗保险经办机构审核后处理（急危重症病人可先入院治疗并在3个工作日内补齐手续）。属医院分解住院（指同一次患病分次住院）的，医疗保险经办机构拒付相关费用。

（七）其他。

跨年度住院的，按出院年度发生的住院费用办理。

异地就诊的参保人员住院治疗出院后要及时办理报销手续，因故未能按时的，最长不能超过3个月。

参保居民在定点医疗机构长期住院治疗的，每住院满90天可计为一次住院。

第四十一条转院管理。

（一）参保居民确需转往辖区外医疗机构住院治疗的，暂按河池市城镇职工基本医疗保险转诊转院的管理办法执行。

1.转院对象。

诊疗医院经多次检查会诊、诊断仍不能明确的疑难病症患者；诊疗医院无条件继续诊治须转往专科医院者；因条件限制，本市、县（市、区）二级及以上医院无法检查、诊断、治疗，需要转往市外上级医院就诊者；属约定项目需转院治疗者。

对诊断明确而目前医学条件尚不能根治或有效缓解的疾病患者，不办理转院手续。患者自行转院的，其发生的医疗费用全部由患者自理。

2.转院手续。

转往市内定点医院治疗的，在结清原医院医疗费用后按重新住院办理入院手续。

凡需转往市外上级医院检查、治疗的参保人员，须由本市二级以上医院的专科主治医师以上职称的医师提出申请、填写《河池市基本医疗保险转院审批表》，经就诊医院医务科、医保管理部门审核后，报所属县（市、区）医疗保险经办机构审批，办理转院证明。转院治疗时间一般不超过30天，特殊情况最长不超过60天的，超过的须凭所就诊医院出具的疾病证明及病情简介向所属县（市、区）医疗保险经办机构申办延期手续并报市医疗保险经办机构备案。

经市外上级医院检查治疗后，因病情及检查治疗条件限制需转往区外上级医院进一步检查治疗的，由转诊医院出具疾病证明及转诊意见，报所属县（市、区）医疗保险经办机构审批并报市医疗保险经办机构备案。

凡需转往市外医院进行约定项目治疗的，必须经县（市、区）医疗保险经办机构审批，办理约定项目的转院手续后，方可转院。

3.经县（市、区）医疗保险经办机构批准转院的治疗期间所发生的医疗费用先由个人垫支，治疗结束后，按照转院有关规定到县（市、区）医疗保险经办机构办理报销手续。未经批准转院所发生的住院费用，基本医疗保险基金不予支付。

（二）参保人员在异地住院因病情需要转院治疗的，应由定点（约定）医院出具转院手续，并报所属县（市、区）医疗保险经办机构备案，发生的住院费用，个人先负担10%，再按照《暂行办法》规定的三级医院就医待遇标准支付。

第四十二条用药管理。

居民医疗保险用药管理办法暂按河池市城镇职工基本医疗保险用药管理办法执行。

(一)基本医疗保险用药范围按照广西壮族自治区劳动和社会保障厅印发的《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《药品目录》）、《劳动和社会保障部关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔2007〕37号）执行。《药品目录》分为“甲类药品”和“乙类药品”两类。使用“甲类药品”所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。使用“乙类药品”所发生的费用，由参保人员先支付10%的比例，再按基本医疗保险的规定支付。

《基本医疗保险和工伤保险药品目录》中，备注一栏标注了适应症的药品，是指基本医疗保险、工伤保险的参保病人，在出现符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发生的费用可以按规定支付。

使用自费药品（指《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》以外的药品、单味或复方均不支付费用的中药饮片和药材以及单味使用不予支付费用的中药饮片和药材），基本医疗保险不予支付。

(二)定点医疗机构要严格执行国家、自治区制定的基本用药范围和有关用药规定，合理用药。

出院带药：治愈出院的限3日用量，好转出院的限7日用量，特殊情况最长不超过2周量或以最小包装单位限量，所带药品限主要诊断和与主要诊断相关的疾病用药。对超范围、超量、超金额的费用部分，医疗保险经办机构不予支付。

(三)各定点医疗机构的药品价格应严格按国家发展与改革委员会公布的最高零售价格或政府集中招标采购的中标零售价格执行。

(四)各定点医疗机构要按照《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》中的药品名称、剂型备用和使用。基本医疗保险药品的备用率和使用率、自费药品的使用率、药品费用占医疗总费用的比例，列入定点医疗机构的考核内容。

(五)各定点医疗机构要严格掌握药品的适应症，临床医师应依据病情需要，按照药品法定说明书用药。对标注了适应症、限二线用药的药品应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据、以及相应的临床诊断依据；应有使用一线药品无效或不能耐受的依据。违反有关规定的，医疗保险经办机构拒付相关费用。

(六)使用自费药品和特殊贵重的乙类药品，必须告知参保人员并经参保人员本人或家属签字同意后方可使用，但在抢救时可先使用过后再办理有关手续。否则参保病人可拒付相关费用。

(七)在基本医疗保险支付范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量相同的情况下，应选择价格低、疗效好的品种。

(八)各定点医疗机构自配制剂的，由定点医疗机构向所属县（市、区）医疗保险经办机构申请转经市医疗保险经办机构，组织相关部门和有关专家进行审核批准后，方能记账使用。未申报或未批准的医院自配制剂不允许记账使用。申报医院自配制剂时需提供如下材料：

1.药品监督管理部门核发的《医疗机构制剂许可证》；

2.制剂名、成份、质量标准；

3.药品监督管理部门核发的制剂批准文号；

4.物价部门审批的价格批文。

(九)各定点医疗机构新增药品或药品规格，须填写《基本医疗保险新增药品、检治项目及医用材料申请表》，提供药品使用说明书报所属医疗保险经办机构审核后报市医疗保险经办机构复核后按基本医疗保险范围内或范围外分类添加。

第四十三条特殊检查、特殊治疗项目管理。

居民医疗保险特殊检查、特殊治疗项目管理办法暂按河池市城镇职工基本医疗保险特殊检查、特殊治疗项目管理办法执行。

(一)各定点医疗机构应严格按照卫生行政部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，掌握特殊检查、特殊治疗适应症，在诊治过程中，应遵循先做一般检查、治疗，后做特殊检查、特殊治疗的原则。严格执行特殊检查、特殊治疗审批制度，按照物价部门收费项目及收费标准收费。对不符合规定的检查、治疗，医疗保险经办机构拒付相关费用。

(二)特殊检查、特殊治疗（以下简称特殊检治）项目的管理。因病情需要行特殊检治的，由定点医疗机构专科主治医师填写《河池市城镇职工医疗保险乙类药品、特殊检治及一次性医用材料审批表》，并告知参保人员或家属，经本人或家属签字同意后，报定点医疗机构医保办审批后方可使用，在结算时个人先支付总费用的20%后，再按相关支付标准支付。急诊抢救的可先行检查，在3个工作日内补齐有关手续。

经参保人员或家属签字同意使用的自费项目，由个人现金支付后使用，出院时结清。抢救时需使用的自费项目，可先使用，后补齐手续。

(三)定点医疗机构应加强对特殊检治项目的管理，应充分利用其他定点医疗机构的检查结果，严禁滥用大型特殊检治项目，其阳性率列入考核内容。

(四)定点医疗机构为参保人员进行检查治疗时，应按物价部门规定的收费标准收费并按审批核定的项目进行检查、治疗。对擅自改变或超出审批核定项目范围和超标准收费的，以及无相应诊疗设备而收费的，其发生的医疗费用医疗保险经办机构不予支付。

(五)各定点医疗机构新增大型诊疗项目的，由定点医疗机构向所属县（市、区）医疗保险经办机构提出申请（包括申请书、设备使用说明书、物价部门批准收费批文及进货发票复印件），经市医疗保险经办机构组织相关部门和有关专家人员进行确认后，由县（市、区）医疗保险经办机构按基本医疗保险范围内或范围外分类添加。

第四十四条医疗服务项目管理。

（一）在国家、自治区没有出台统一的城镇居民基本医疗保险支付范围政策之前,城镇居民基本医疗保险支付范围，暂时执行《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》（桂劳社部发〔2007〕37号）。

（二）城镇居民参保人员使用《医疗服务项目》中的乙类、丙类医疗服务项目和进口医用材料发生的费用，先由个人分别自付20%和50%费用后，再按城镇居民基本医疗保险规定支付。

（三）计划生育、因公伤住院发生符合以上支付范围的医疗费按有关规定给予支付。

（四）住院床位费。居民医疗保险的住院床位费暂按河池市城镇职工基本医疗保险的的标准支付。住院床位费和门（急）诊留观床位费的最高结算标准为12元/床日，低于12元的，按实际发生额予以结算；经批准转到市外医院的床位费的最高结算标准为20元/床日。

第十章 信息网络管理

第四十五条加强市、县（市、区）医疗保险经办机构、乡镇（街道）劳动保障事务站（所）、社区劳动保障机构和定点医疗机构的管理与网络硬件设施建设，配足办公设施。同步使用全区统一的城镇居民基本医疗保险管理结算软件，实现医疗保险经办机构、医疗保险工作点、定点医疗机构和保费征集指定银行之间的网络联接，为参保居民的参保缴费、就医治疗、费用结算等提供方便快捷的服务。

第十一章 管理责任

第四十六条目标责任管理。为加强城镇居民基本医疗保险工作，在各级政府统一领导下，落实科学发展观，扎实做好民生工程。《暂行办法》规定：“城镇居民基本医疗保险工作实行年度目标管理及考核，县（市、区）具体责任的内容及考核办法，由市政府与所辖县（市、区）政府在签订城镇居民基本医疗保险工作年度目标任务时予以明确”。

第四十七条基金出险责任管理。城镇居民基本医疗保险基金当期出现收不抵支的，使用历年结余基金后仍有缺口的部分，由市、县（市、区）政府财政共同负担。

第十二章 监督管理

第四十八条成立河池市城镇居民基本医疗保险基金监督管理委员会，由市劳动保障、财政、卫生、民政、残联、物价、教育、审计等部门及有关专业人员和代表组成，加强对医疗保险基金的社会监督。

第四十九条财政、劳动保障部门要加强对城镇居民基本医疗保险基金收支情况进行监督管理和预测分析，在基金结余率低于10%时，及时研究提出平衡收支的对策和措施。审计部门要对城镇居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。

第五十条劳动保障和财政部门应加强基金支出管理，医疗保险经办机构应严格按照医疗保险服务协议和有关规定确定的支付范围，加强基金支付审核。任何单位和个人不得以任何借口擅自增加开支项目、提高支付标准。

第五十一条各级医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，定期报送城镇居民基本医疗保险基金收支情况及其他报表，并接受审计、财政部门的审计和监督。

第五十二条定点医疗机构、参保居民有下列行为之一的，追回已发生的费用。对定点医疗机构的违规行为，劳动保障行政部门可视不同情况，责令限期改正、暂停或取消定点资格。

(一)定点医疗机构弄虚作假，将非基本医疗保险费用列入基本医疗保险范围支付的;

(二)违反基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方或同次门诊开二张以上相类似药物处方，超前或往后分解处方，虚报门诊大病、住院人数的;

(三)医务人员违反规定利用职务之便搭车开药、串换药品及重复检查的;

(四)采取伪造或冒名顶替手段，将费用列入基本医疗保险范围支付的;

(五)以医谋私，损害参保居民权益，以及其他违反居民医疗保险规定的;