异地就医、门诊统筹：你想知道的沈阳医保新政策，都在这里

异地就医、门诊统筹：你想知道的沈阳医保新政策，都在这里

7月14日，沈阳日报与市政务公开办联办的《民生连线》栏目邀请沈阳市医保部门有关人士做客沈阳日报社5G直播间，就异地就医、门诊统筹等相关内容进行详细解读，并在现场通过热线电话回答了市民提出的问题。

7月14日，市民在铁西区五险合一综合服务大厅办理医保等相关业务。

本期嘉宾

沈阳市医疗保障局医药服务管理和信息处二级调研员 李进

沈阳市医疗保障局医药服务管理和信息处一级主任科员 庞舒月

沈阳市医疗保障事务服务中心医疗生育审核部负责人 程实

沈阳市医疗保障事务服务中心政策信息咨询部负责人 赵海涛

异地就医最新调整政策

为完善我市异地就医直接结算服务工作，进一步提升参保人员异地就医便利性，日前，沈阳市出台《关于完善沈阳市基本医疗保险异地就医相关工作的通知》，自7月1日起调整沈阳市参保人员异地就医相关政策。

具体调整情况如下：

★省内异地长期居住人员保留参保地待遇

沈阳市参保人员在省内其他城市长期居住的，同时保留沈阳市定点医疗机构住院就医医保待遇。

★开通异地就医门诊统筹联网直接结算服务

异地长期居住人员（不含城乡居民参保人员中的在校大学生），经过备案后可以在备案地享受门诊统筹联网直接结算服务。未实现联网直接结算的，不享受此待遇。

★异地发生急危重病抢救的医保病种和待遇

沈阳市参保人员在异地发生急危重病门(急)诊就医，除符合我市原急危重症门(急)诊抢救政策范围内的急危重病外，增扩辽宁省医疗保障局《基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准》（简称《急危重病种标准》）中的急危重病种，并将《急危重病种标准》范围延伸到住院就医。

符合上述标准的门（急）诊抢救费用可持报销要件到市、区（县）医保经办机构经认定后给予手工报销；符合《急危重病种标准》的住院费用目前可持报销要件到市、区（县）医保经办机构经认定后给予手工报销，待我市异地就医结算系统升级改造完成后可在异地定点医疗机构紧急入院后出院前凭病历等材料申请办理备案并直接结算。

异地就医直接结算后，不得因与我市结算存在待遇差等原因办理退费。

★调整部分异地就医人员类别待遇标准

异地转诊人员

职工统筹基金起付标准不变，报销比例上调为75%；补充险分段进行补偿，补偿比例进行相应调整。

居民中的学生及未成年人统筹基金起付标准不变，报销比例上调为75%；居民中的成年及老年人统筹基金起付标准不变，报销比例上调为60%。

临时外出人员

职工统筹基金起付标准不变，报销比例上调为60%；补充险分段进行补偿，补偿比例进行相应调整。

居民中的学生及未成年人统筹基金起付标准不变，报销比例上调为60%；居民中的成年及老年人统筹基金起付标准不变，报销比例上调为50%（注：上述两类人员起付标准不享受减免政策）。

★职工医保个人账户异地就医可直接结算

我市职工参保人员无需备案，在异地定点医疗机构和定点零售药店可持社会保障卡（医保卡、医保电子凭证）直接结算（注：直接结算费用以结算日期为准，垫付报销费用以入院日期为准）。

★门诊统筹参保人员待遇

★门诊统筹报销范围

医保目录的甲类、乙类药品，甲类诊疗服务项目和部分乙类诊疗服务项目（彩超、X光等）

★门诊统筹定点医疗机构名单

为促进分级诊疗，发挥基层医疗机构健康管理和疾病预防的功能定位，沈阳市医疗保险门诊统筹定点机构原则上是承担公共卫生职能的基层医疗机构，目前，沈阳市共有255家职工门诊统筹定点医疗机构、709家居民门诊统筹定点医疗机构（含卫生服务站、村卫生室）。

连线实录

问：是否可以变更门诊统筹定点医疗机构？

答：

参保人员原则上一个自然年度内不允许变更，下一个自然年度内如需要变更，可重新选择。

问:沈阳市门诊统筹的待遇？

答：

城镇职工门诊统筹每月起付标准20元，医保基金每月最高支付150元，在职职工报销比例为60%，退休职工报销比例为65%；城乡居民每季度起付标准40元，医保基金每季度最高支付150元，报销比例55%。

问：城镇职工基本医疗保险门诊统筹是否享受大额补充医疗保险相关政策？

答：

参保人员门诊统筹医疗费用不纳入大额补充医疗保险范围，不执行大额医疗补助保险政策。

问：沈阳市门诊统筹如何就医？如何结算？

答：

参保人员须持本人社会保障卡（医疗保险卡，城乡居民可持身份证）到选定的门诊统筹定点

医疗机构就医。

在定点医疗机构门诊就医，个人只需以个人账户或现金形式缴纳统筹基金起付标准及个人自付的费用，应由统筹基金支付的费用由市医保中心与定点医疗机构直接结算；在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医，门诊统筹基金不予支付。

问：异地就医门诊统筹定点如何选定？如何结算？

答：

异地长期居外人员须经门诊统筹定点备案，选择一家备案地二级及以下定点医疗机构享受门诊统筹待遇。异地门诊统筹就医持社保卡在选定定点医院直接结算。

问：高血压、糖尿病用药在门诊开药医保是否给报销？

答：

参加沈阳市城乡居民基本医疗保险人员患高血压、糖尿病（以下简称“两病”）经指定的二级及以上定点医疗机构确诊为“两病”并备案后采取药物治疗，纳入“两病”门诊用药保障范围。

城乡居民“两病”用药执行门诊统筹起付标准和报销比例，在城乡居民门诊统筹季度限额150元的基础上，患有高血压居民用药加30元，即可达到180元/季度，患有糖尿病居民用药加60元，即可达到210元/季度，同时患有“两病”的参保患者按糖尿病限额标准执行。

特别提醒：参保人员患高血压病（3期）、糖尿病（具有合并症之一者）经认定后享受沈阳市门诊规定病种待遇，不重复享受“两病”门诊用药保障待遇。

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