常州2024年职工医保普通门诊统筹待遇最新解读！

  常州市职工医保退休人员李大爷今年第一次看病，在常州市第一人民医院门诊就诊，共发生840元医疗费用(其中：甲类药品费用为440元，乙类(自付10%)药品费用为400元)。李大爷看到发票上医保只给自己报销了260元，心中存有疑虑：是不是医保报销报错了?怎么这么少?

  李大爷的这笔费用究竟是怎么计算的?是否算错了呢?快来和小精灵一起了解今年的职工医保普通门诊统筹待遇政策吧!我们一起来帮李大爷看看260元医保报销报对了吗?

  一、职工医保普通门诊统筹待遇

  在一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的符合规定的医疗费用(不含已享受其他门诊统筹待遇的医疗费用)，超过起付标准且在支付限额内的医疗费用，由统筹基金和个人共同负担。

  二、职工医保普通门诊统筹待遇支付标准

  表1 基本医疗保险统筹基金支付比例

  表2 职工大额医疗费用补助支付比例

  注：基层医疗机构的首转诊政策按照相关文件执行。

  基层医疗机构指社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室及符合政策文件规定开通普通门诊统筹结算服务的定点门诊医疗机构。

  三、什么是起付标准

  “起付线”是医保统筹基金的起付标准，是指医保统筹基金对参保人发生的属于政策范围内医疗费用进行补偿的计算起点。

  只有超出起付标准的基本医疗保险范围内费用，医保统筹基金才能按规定报销。

  怎么计算

  了解完政策后，小精灵就带大家一起来看看李大爷260元的医保报销费用，究竟是怎么计算的吧!

  1.合规费用：

  440+400×90%=800(元)

  2.普通门诊统筹：

  退休人员起付线400元，三级医院报销比例为65%

  3.统筹基金支付：

  【(440+400×90%)-400】×65%=260(元)

  举一反三

  假设32岁的张某(我市职工医保参保人员)今年第一次看病，在我市定点社区医院门诊就诊，共发生1100元医疗费用(其中：甲类药品费用为600元，乙类(自付10%)药品费用为500元)。请问张某门诊费用可报销多少?

  1.合规费用：

  600+500×90%=1050(元)

  2.普通门诊统筹：

  在职人员起付线600元，社区医院报销比例为80%

  3.统筹基金支付：

  【(600+500×90%)-600】×80%=360(元)