3月份医保个人账户划入少了，怎么回事？泰安市医保局权威答疑→

  记者 郭健

  近日，有泰安市民发现，3月份的医保个人账户划入少了，并收到山东医保的短信通知：泰安市职工基本医疗保险参保人员，3月份将在医保个人账户中代扣代缴2024年度大额医疗费用40元和长期护理保险30元。

  对于代扣代缴的这两项费用，多位市民对此不理解，3月26日，齐鲁晚报·齐鲁壹点记者联系泰安市医保局，对于这两项费用，市医保局整理了一份医保知识问答。

  (一)职工大额医疗费用补助

  1.职工大额医疗和职工大病保险有什么变化?

  答：将职工大额医疗费用补助、职工大病保险统一为“职工大额医疗费用补助”，职工大额医疗费用补助由医保基金和个人缴费共同筹资，筹资标准为每人每年 120 元，其中：个人缴费每人每年 40 元，从职工基本医疗保险统筹基金中每人每年划拨 80 元，单位不再缴纳大额医疗补助。

  2.职工大额医疗费用补助待遇是如何规定的?

  答：(1)职工住院(含与住院合并计算的门诊慢特病、单独支付的药品)超出基本医保最高支付限额以上符合医保规定的费用，职工大额费用补助年度支付限额为 40 万元，支付比例为 90%。

  (2)经职工医保(职工住院、门诊慢特病、单独支付药品合并计算)按规定报销后年度个人累计负担的政策范围内费用 2 万元以上的部分，支付比例为 60%，最高支付限额为40 万元。

  (3)治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病的特药纳入大病保险特药管理后，药品费用分段报销，起付标准为 2 万元，2 万元-40 万元以下的部分支付 80%，40 万元(含)以上的部分支付 85%,一个医疗年度内每人最高支付 90 万元。确定泰安市中心医院作为定点治疗医院。

  (4)参保职工使用列入职工大病保险的特种药品(盐酸达拉他韦片、盐酸多柔比星脂质体注射液、盐酸沙丙蝶呤片),年度累计负担超过起付标准以上的部分,按比例进行补偿。起付标准为 2 万元，起付标准以上的部分，职工大病给予 80%的补偿。一个医疗年度内，大病保险资金每人最高给予 40 万元的补偿。

  (二)长期护理保险

  1.什么是长期护理保险?

  答：长期护理保险制度是指以社会互助共济方式筹集资金，对评估认定符合重度失能标准的参保人员，为其基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。

  2.哪些人群可以参加长期护理保险?

  答：目前在泰安市参加职工基本医疗保险的在职、退休人员，按规定同步参加职工长期护理保险;目前肥城市开展了居民基本医疗保险参保人员长期护理保险试点工作。

  3.参加长期护理保险个人是否需要缴费?

  答：护理保险资金通过医保统筹基金、个人缴费及财政补助、福彩公益金、社会捐助等渠道按年度筹集。职工长期护理保险金暂按每人每年70元标准筹集。其中，职工医保统筹基金每人每年30元、财政补助每人每年10元，个人缴费(含在职职工和退休人员)每人每年30元。居民长期护理保险金暂按每人每年30元标准筹集。其中，居民医保统筹基金每人每年15元，财政补助每人每年15元，个人不缴费。

  4.参加长期护理保险可以享受什么形式的待遇?

  答：待遇形式有两种：机构护理和居家护理，参保人员可根据其失能状况和护理需求，自愿选择服务形式。

  (1)机构护理，是指失能人员入住定点护理机构，由该机构提供的长期护理服务，简称“院护”。

  (2)居家护理，是指失能人员居家生活期间，由定点护理机构根据自身服务能力确定由机构提供上门服务或近亲属等人员提供的长期护理服务，简称“家护”。

  5.满足什么样的条件才能享受长期护理保险待遇?

  答：职工长期护理保险参保人员因年老、疾病、伤残导致长期失能，生活不能自理，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续六个月以上，病情基本稳定，按照国家评审标准《长期护理失能等级评估标准(试行)》(国保办发〔2021〕37 号)，经评估认定为失能人员照护需求等级 3级、4级、5级(分别对应重度失能一级、二级、三级)的失能参保人员，以及符合重度失智评定标准(精神障碍除外)，生活不能自理、需要长期照护的，按规定享受长期护理保险待遇。重度失智人员的待遇标准、服务管理、结算标准等参照重度失能人员三级的标准执行。

  6.享受长期护理保险待遇期间，是否可以同时享受住院等其他医保待遇?

  答：参保人员享受护理保险待遇期间，可以同时享受医疗保险门诊慢性大病和普通门诊统筹医疗保险待遇，不得同时享受住院待遇。